11 Çocuklarda Akci¤er ve Kalp-Akci¤er Transplantasyonu rilmelidir. ‹nkomplet fissürler VATS ile lobektomi için bir kontrendikasyon de¤ildir. Bizim yaklafl›m›m›z, önce hilustaki damar diseksiyonu ve damar ile bronfl kesildikten sonra da fissürün komplet hale getirilmesidir. 89 Tablo 11-1 Video Yard›ml› Torakoskopik Cerrahi ile Pulmoner Rezeksiyonun Rölatif Kontrendikasyonlar› Tek akci¤er ventilasyonunu tolere edememe Tümör boyutunun 5 cm’in üzerinde olmas› Sleeve rezeksiyon olma ihtimali olan olgular Hiler lenfadenopati Gö¤üs duvar› ya da mediastinal tutulum Neoadjuvan radyoterapi ya da kemoterapi Preoperatif De¤erlendirme VATS yap›lacak hastalar›n preoperatif de¤erlendirilmesi, aç›k torakotomi yap›lacak herhangi bir hasta ile benzerdir. Cerrah hastan›n öyküsünü, fizik muayenesini ve son tetkiklerini iyi bilmelidir. Hastalar›n solunum fonksiyon testleri ve onlar›n beklenen de¤erleri ile ilgili bilgiler preoperatif de¤erlendirmenin önemli bir parças›d›r. Torakoskopik ifllemler hastalar için posterolateral torakotomiye göre daha az streslidir ve çal›flmalar, torakoskopik prosedürlerde atrial fibrilasyon ve miyokard infarktüsü gibi kardiyopulmoner komplikasyonlar›n daha az görüldü¤ünü göstermekle birlikte cerrahlar, muhtemel bir aç›k torakotomiye geçifl konusunda her zaman uyan›k olmal›d›rlar. Hastalar hem VATS, hem de aç›k torakotominin sonuçlar› hakk›nda bilgilendirilmelidirler. s›tl› olan ya da multipl risk faktörleri olan hastalarda VATS ile wedge rezeksiyon tek cerrahi seçenek olabilmektedir. Ço¤u akci¤er rezeksiyonlar›n›n VATS ile yap›labilmesi mümkün oldu¤u halde, bunlar›n %10’undan az› günümüzde minimal invaziv cerrahi ile tedavi edilmektedir. 2003 y›l›nda, McKenna ve arkadafllar› 224 lobektominin %89’unu VATS ile yapm›fllard›r. Bu rezeksiyonlar›n ço¤unu evre I akci¤er kanserleri oluflturmufl ve baz›lar› da benign hastal›klar için opere edilmifllerdir. K›s›tlamalar›n ço¤u; insizyona göre tümör boyutu, vasküler diseksiyonun güvenli¤i ve ekstrapulmoner yap›lara invazyonu olmufltur. Tablo 11-1’de VATS ile lobektomi için rölatif kontrendikasyonlar listelenmifltir. Tek akci¤er ventilasyonunu tolere edememe d›fl›nda ço¤u k›s›tlamalar anatomik nedenlere ba¤l› idi. E¤er tümör 6 cm’den büyük ise, lobun diseksiyonu için mobilitesini s›n›rlayabilir ve lobun ç›kar›lmas› için kostalar›n ayr›lmas›na ihtiyaç duyulabilir. VATS ile lobektomide, lobun gö¤üsten ç›kar›labilmesi için bir torbaya yerlefltirilir. Befl cm’den küçük tümörlerde kostalar› ay›rmaks›z›n ‹nterkostal aral›ktan torban›n çekilmesi ve tümörün ç›kar›labilmesi mümkündür. Neoadjuvan kemoterapi, neoadjuvan radyoterapi ya da neoadjuvan kemoradyoterapiden sonra geliflen skar dokusu normal diseksiyon plan›n› bozar. Bu durum, vasküler diseksiyonu çok fazla zorlaflt›r›r ve s›kl›kla bronfl güdü¤ünü güçlendirmek için kas flebi kullan›lmas› gerekmektedir. Benign ve malign patolojik lenf nodlar›n›n pulmoner damarlara yap›fl›k olmas›, genellikle güvenli diseksiyon için torakotomiyi gerektirir. Santral yerleflimli tümörler için sleeve rezeksiyon (vasküler veya bronfliyal) ya da pnömonektomiden hangisinin en iyi seçenek oldu¤unun belirlenmesi için dikkatlice de¤erlendirilmelidir. Sleeve rezeksiyon karar› verildi¤inde genellikle torakotomi gerekmesine ra¤men, bronfliyal sleeve rezeksiyonlar VATS ile de yap›labilir. Tümörün VATS ile rezeksiyona uygunlu¤unun belirlenmesi için gö¤üs duvar› ya da mediastinal tutulumun derecesi de¤erlendi- amfizemli hastalarda bile (birinci saniye zorlu ekspiratuvar volümü ‘FEV1’<%30) intraoperatif hipoksemi, genellikle endotrakeal tüpün yanl›fl yerlefltirilmesine ba¤l›d›r ve tüpün do¤ru yerlefltirilmesi ile düzeltilebilir. Tek akci¤er ventilasyonlu genel anestezi uygulanm›fl hastalarda, posterolateral torakotomide oldu¤u gibi hasta lateral dekübit pozisyonunda yat›r›l›r. Kalçan›n torakoskopun hareketlerini engellemesini önlemek ve interkostal bofllu¤u art›rmak için, hastan›n tam yan çevrilmesine dikkat edilmelidir. Cerrah hastan›n ön taraf›nda, asistan da hastan›n arkas›nda bulunmal›d›r. Analjezi için öncelikle lokal anestezik (epinefrinle birlikte %0.5’lik bupivakain), insizyonun interkostal bofllu¤una enjekte edilebilece¤i gibi, insizyonun bir interkostal boflluk yukar›s›na ve bir interkostal boflluk afla¤›s›na enjekte edilebilir. Lokal anestezi¤in kostan›n alt kenar›na enjekte edilmesine ve damar içine enjeksiyon yap›lmamas›na dikkat edilmelidir. Böylece daha iyi bir interkostal blokaj sa¤lan›r, cerrahi uyar›y› azalt›r ve postoperatif a¤r›n›n azalmas›n› sa¤lar. ‹nsizyonlar Torakoskopik insizyonlar›n temel prensibi, hedef dokuyu nirengi yapmay› ve kamera için trokar› inferiora yerlefltirmeyi içerir. Torakoskopun hizalanmas›, patolojik doku ve monitor optimal olmal›d›r. Genellikle, perikardiyal ya¤ yast›k盤› taraf›ndan görüntünün engellenmesinin önlenmesi için 8. interkostal aral›kta sa¤da midaksiller hatta solda ise posterior aksiler hatta trokar ve torakoskop yerlefltirilir. Kameran›n gö¤sün alt›na yerlefltirilmesi ile torasik kavitenin en iyi panaromik görüntüsü elde edilmifl olur. Otuz derece lens cerrah için hilustaki yap›lar› görmek üzere daha fazla fleksibilite sa¤lar. ‹nterkostal sinir irritasyonunu azaltmak için insizyon kostan›n önüne do¤ru yap›l›r ve interkostal bofllu¤un üzerine do¤ru aç›land›r›l›r. Di¤er bütün insizyonlar orta interkostal bofllu¤a do¤ru yap›l›r. Midklavikular hat ile 6. interkostal aral›¤›n kesiflim noktas›nda (mümkün oldu¤unca anterior ve inferiordan) halka forsepsler ve staplerler için 1 ile 2 cm aras›nda insizyonlar yap›l›r. Bafllang›çta plevra ve hilusun iyi görülebilmesi için halka forsepsle akci¤er manuple edilerek öteki insizyonlar için uygun pozisyon belirlenir. Bu insizyonla, inferior pulmoner ligaman› görebilmek için diyafragma deprese edilir. Yard›mc› torakotomi insizyonu, ön aksiler hatta latissimus dorsi kas›n›n anterior kenar›ndan yap›lan 2-4 cm’lik bir kesidir. Genellikle üst lobektomi için superior pul- Operasyon Tekni¤i VATS ne basittir, ne de tek biçimli bir operasyondur. Teknolojideki geliflmelere ba¤l› olarak çeflitli varyasyonlar› mevcuttur. Baz› cerrahlar asistan doktorlara VATS tekniklerini ö¤retirken zorluklar›ndan dolay› kayg› göstermektedirler, fakat bu kayg› tecrübeyle birlikte oldukça azalmaktad›r. Toraks anatomisinin tam olarak anlafl›lmas› ve videooryantasyon önemlidir. Torakoskopik muayene, paradoksik hareket nedeniyle zordur. Paradoks hareket, kamera ve aletler yüzyüze geldiklerinde oluflmaktad›r. Kameray› 180 derece çevirerek normal uzamsal iliflki yeniden oluflturulabilir. Hastan›n kardiyopulmoner durumuna ve tahmini operasyon süresine ba¤l› olarak VATS lokal, rejyonel ya da genel anestezi ile yap›labilir. VATS ile rezeksiyonlar›n ço¤u, hasta genel anestezi alt›ndayken kontrollü ventilasyon ile yap›l›r. E¤er hastan›n yeterli akci¤er rezervi var ise tek akci¤er ventilasyonu kullan›l›r. Çift lümenli endotrakeal tüpler, endobronfliyal entubasyon, bronfliyal kapat›c›lar ve emme yapabilen bronfliyal kapat›c›l› özel tüpler (Univent, Fugi sistemleri, Tokyo, Japonya) akci¤er izolasyonu için kullan›labilir. Baz› anestezistlerin devaml› pozitif hava yolu bas›nc› (CPAP) ya da akci¤erin aral›kl› ventilasyonu ile çal›flmalar›na ra¤men bu teknikler nadiren gerekir. Ciddi