23 Akci¤er Transplantasyonu R. Duane Davis Çeviri: Dr. Serkan Enön, Dr. fievket Kavukçu Dr. James Hardy’nin, 1963 y›l›nda Mississippi Üniversitesi’nde, insanda akci¤er transplantasyonu ile ilgili ilk bildirisinden sonra, 1983 y›l›nda Toronto Üniversitesi’nde Dr. Joel Cooper’›n ilk baflar›l› nakline de¤in, say›s›z giriflimler baflar›s›z olmufltur. ‹zleyen y›llarda, akci¤er transplantasyonu terminal dönem akci¤er patolojili hastalar için uygulanabilir ve etkili bir tedavi yöntemi olmufl ve dünya üzerinde 20.000’in üzerinde al›c›ya uygulanm›flt›r. Cerrahi teknikler, verici akci¤er muhafazas›, akci¤er reperfüzyon protokolleri, peroperatif bak›m ve bu zorlu hasta populasyonunun uzun dönem medikal tedavisi için geliflme kaydedilmifltir. Bak›mdaki bu ilerlemeler sa¤kal›mda iyileflme olarak yans›m›flt›r. Organ Procurement and Transplantation Network (Organ Tedarik ve Nakil A¤›) taraf›ndan bildirilen 1 y›ll›k sa¤kal›m de¤eri 1994 %74 iken 2004 y›l›nda %84’dür. Benzer sa¤kal›m iyileflmeleri Duke Akci¤er Transplantasyon Program› tecrübesinde de görülmüfltür (fiekil 23-1A). En güncel 3 y›ll›k çal›flmada; 30 gün, 1 ve 2 y›ll›k sa¤kal›m de¤erleri s›ras›yla %98, 92 ve 81 olarak saptanm›flt›r. Transplant sonras› erken ölüm s›k olarak iskemi-reperfüzyon hasar› nedeniyle meydana gelen primer greft disfonksiyonu (PGD) ile iliflkilidir. PGD oranlar›, daha iyi akci¤er koruma ve kontrollü reperfüzyon stratejileri sayesinde çok düflmüfltür. Erken posttransplant al›c› sa¤kal›m› ile akci¤er allogreft sa¤kal›m oranlar› di¤er solid organ transplant oranlar›na yaklaflm›fl olsa da, 5 ve 10 y›ll›k s›ras›yla %45 ve 25’lik sa¤kal›m sonuçlar› ile uzun dönem sa¤kal›m oranlar› suboptimal olmaya devam etmektedir. Geç ölümler ise s›kl›kla, hem immünolojik hem de nonimmünolojik faktörlere ba¤l› olarak geliflebilen kronik allogreft disfonk194 siyonu ile iliflkilidir. Daha iyi immünsüpresif ajanlar›n kullan›m› ve gastroözofageal reflünün yol açt›¤› trakeobronflial sisteme aspirasyonun cerrahi fundoplikasyonla önlenmesi gibi nonimmünolojik hasar›n minimize edilmesi ile bu faktörlerin kontrolü uzun dönem sa¤kal›mda iyileflme sa¤layacak gibi gözükmektedir. kilde tek tarafl› akci¤er transplantasyonu uygulanabilirken, kistik fibrozis (KF) nedenli olsun olmas›n bronflektazi gibi septik akci¤er hastal›klar›, kalan do¤al akci¤erin yol açabilece¤i enfeksiyöz komplikasyonlardan korunma amac›yla bilateral akci¤er transplantasyonu gerektirir. Enfeksiyon, amfizematöz akci¤erin hiperenflasyonu ve malignite gibi do¤al akci¤erden kaynaklanan say›s›z komplikasyon ve 7 y›ll›k sa¤kal›mda görülen %25’lik kesin farkl›l›k nedeniyle (fiekil 23-1B), Duke Akci¤er Transplantasyon Program›nda tüm hastalara bilateral ard›fl›k akci¤er transplantasyonu uygulanmaktad›r. Bu bölümde bilateral ard›fl›k üslupta, akci¤erlerin temin edilmesi, haz›rlanmas› ve nakli basamaklar› tarif edilmektedir. Sadece tek akci¤er transplante edildi¤inde de bu teknikler kullan›lmaktad›r. Akci¤er Transplantasyonu için Endikasyonlar Akci¤er transplantasyonu farkl› terminal evre akci¤er patolojili hastalarda tedavi olarak baflar› ile uygulanmaktad›r. Spesifik listeleme kriterleri ve endikasyonlar genifl olarak yay›nlansa da, akci¤er transplantasyonu tipik olarak flu hastalarda uygulan›r: (1) akci¤er yetmezli¤ine ba¤l› s›n›rl› bir yaflam beklentisi, tahmini 6-12 ay aras›, (2) komplike posttransplant t›bbi rejimleri tamamlayabilme ve tolere edebilme kapasitesine sahip olmak, (3) efl zamal› malignite, ekstratorasik enfeksiyon veya di¤er organlar›n ciddi yetmezlik / disfonksiyonu gibi posttransplant sa¤kal›m› ve yaflam kalitesini etkileyecek komorbiditelerin olmamas›. Seçilmifl hastalarda ise, beraberinde di¤er organ transplant veya onar›c› kardiak prosedürler kabul edilebilir sonuçlarla uygulanabilir. Tek tarafl›ya karfl›l›k bilateral uygulama seçiminde, ard›fl›k akci¤er transplantasyonu al›c› özellikleri ve tek donörden iki tek akci¤er transplant› ile al›c›lar›n say›s›n› artt›rman›n de¤eriyle bilateral akci¤er transplantasyonunda görülen daha iyi sa¤kal›m›n faydas›n›n dengelenmesine dayan›r. Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH), idiopatik pulmoner fibrozis (IPF) ve primer pulmoner hipertansiyon gibi septik olmayan akci¤er patolojili hastalar›n büyük bir bölümüne güvenilir fle- Donör Akci¤er Elde Edilmesi ‹yiye giden sonuçlar transplant için bekleyen al›c› say›s›nda art›fla yol açm›flt›r. Amerika Birleflik Devletleri’nde yaklafl›k 4.000 hasta akci¤er transplantasyonu için listede beklemektedir. Yine y›lda yaklafl›k 1.100 akci¤er transplantasyonu gerçeklefltirilirken, bekleme listesinde 450 ölüm meydana gelmektedir. Di¤er organlarla k›yasland›¤›nda akci¤er naklinde, bir tak›m farkl›l›klar mevcuttur. S›k transplante edilen organlara nazaran, akci¤erler d›fl zararlara en sensitif organlard›r. Sigara içimi gibi beyin hasar›ndan önceki olaylar, aspirasyon, mekanik ventilasyon veya nörojenik pulmoner ödem gibi beyin hasar› ile alakal› olaylar transplantasyon için donör akci¤erlerin uygunlu¤unu tehlikeye düflürebilir. Transplantasyon için uygun akci¤erin nas›l olmas› gerekti¤ini sorgulayan genifl bir görüfller çeflitlili¤i de