44 Triküspid Kapak Benjamin B. Peeler Çeviri: Dr. Mustafa fi›rlak, Dr. Evren Özç›nar, Dr. Refik Taflöz Girifl Eriflkin popülasyonda triküspid kapakta izole cerrahiye nadiren gereksinim duyulur, çünkü ciddi izole triküspid yetmezlikli bir hastaya ender rastlan›l›r. Eriflkinlerde triküspid kapak yetmezli¤i en s›k pulmoner hipertansiyon, sa¤ ventrikül hipertrofisi ve dilatasyona anüler genifllemenin efllik etti¤i durumlarla birlikte, sol taraf valvüler ve/veya miyokardiyal hastal›klara sekonder olarak görülür. Bu koflullarda, kapak lifletleri yap›sal olarak normaldir, ama uygun koaptasyon oluflmad›¤› için, fonksiyonel triküspid regürjitasyonu ile sonuçlan›r. Fonksiyonel regürjitasyon olgular›n›n baz›lar›nda, cerrahi endikasyonlar belirsizdir. ‹lk olarak, genellikle düflük bas›nçl› sa¤ tarafl› dolafl›m, triküspid kapa¤›n kusurlu fonksiyonuna daha toleransl›d›r. ‹kinci olarak, triküspid kapak regürjitasyonu, yüksek riskli, uzun ve kompleks prosedür ile sonuçlanan, primer cerrahi endikasyonu bulunan sol tarafl› patolojilerde s›kl›kla meydana gelir. Ek olarak, triküspid kapak fonksiyonu, yap›sal olarak normal olan triküspid kapak lifletlerinin apozisyon yetersizli¤inden kaynaklanan zay›f fonksiyon ve dilatasyon ile birlikte geliflen, sa¤ ventrikülün fonksiyonel durumuna ba¤l›d›r. Bir çok olguda sol tarafl› patolojilerin düzeltilmesi sonras› kapak fonksiyonlar›nda bir miktar iyileflme beklenir. Bundan dolay› baz› olgularda operasyon süresini ertelemek gerekebilir. Sol tarafl› lezyonlar›n düzeltilmesi sonras› hangi kapaklar›n ne miktarda iyileflece¤ini de¤erlendirmek olanaks›zd›r, bu yüzden efl zamanl› triküspid kapak onar›m›na agresif flekildeki bir yaklafl›m›n de¤erlendirilmesi gerekir. Cerrah daha tehlikeli bir klinik senaryo ile, olas› sabit pulmoner hipertansiyon, sa¤ ventrikül disfonksiyonu ve ciddi tri- küspid regürjitasyonu olup, aktif sol tarafl› patolojisi olmayan fakat sa¤ tarafl› yetmezlik semptomlar› bulunan bir hastan›n de¤erlendirilmesi istendi¤inde karfl›lafl›r. Özellikle yüksek risk grubunda prognoz, sa¤ ventrikül disfonksiyonunun etyolojisine ba¤l›d›r (kronik pulmoner emboli, akci¤er hastal›¤›, vb.) ve s›kl›kla operasyon sadece ölümü h›zland›r›r. Triküspid kapa¤›n primer liflet anomalileri daha az s›kl›ktad›r ve en s›k infektif endokardit ve karsinoid kalp hastal›¤›na ba¤l› geliflir. Ebstein anomalisine eriflkin dönemde, daha hafif formlar›nda ilk tan› konabilir. Daha ciddi formda, s›kl›kla yenido¤an periyodu ve/veya çocukluk döneminde cerrahi giriflim gereksinimi olabilir. De¤erlendirme ve Cerrahi Endikasyonlar Fonksiyonel Triküspid Regürjitasyonu Eriflkinde, cerrahi tedavi gereksinimi gerektiren triküspid lezyonlar›, s›kl›kla pulmonr hipertansiyonon efllik etti¤i sol tarafl› kardiyak patolojiler, sa¤ ventrikül dilatasyonu ve bunu izleyen triküspid kapa¤›n anüler dilatasyonuna sekonder geliflen fonksiyonel triküspid regürjitasyonudur. Yap›sal olarak normal triküspid kapak lifletleri ile anüler dilatasyona sekonder izole triküspid kapak regürjitasyonu olan, cerrahi gereksinim duyan bir hasta ile karfl›lafl›lmas› çok enderdir. Günümüz uygulamalar›nda, regürjitasyonla sonuçlanan triküspid anüler dilatasyona, s›kl›kla sol tarafl› kardiyak patolojilere sekonder olarak rastlan›l›r. Triküspid kapak regürjitasyonlar›n› de¤erlendirmede ekokardiyografi en yararl› yöntemdir ve anü- ler problemler ve primer liflet problemleri ay›r›m›n› güvenilir bir flekilde yapar. Transtorasik ekokardiyografi, kapa¤›n yap›s› ve hemodinamik fonksiyonlar›n›n eksiksiz bir flekilde de¤erlendirilmesini sa¤lar. Kardiyak kateterizasyon bu hastalarda preoperatif dönemde, belirli yafl gruplar›nda ve s›kl›kla efllik eden patoloji düflünüldü¤ünde yap›l›r. Kardiyak kateterizasyon ile triküspid kapak regürjitasyonu yetersiz bir flekilde de¤erlendirilmesine ra¤men, kateterizasyon s›ras›nda sa¤ taraf hemodinami de¤erlerinin elde edilmesi çok yararl› olabilir. Ciddi triküspid kapak regürjitasyonunun ekokardiyografik bulgular› sa¤ atriyum, sa¤ ventrikül ve inferior vena kava dilatasyonunu kapsar ve triküspid kapak boyunca genifl renkli jet ak›m olarak belirir. Sol taraf patolojilerine sekonder geliflen triküspid regürjitasyonunda soru, tamirsiz ya da triküspid kapak tamiri iyi bir flekilde yap›ld›¤›nda, sa¤ ventrikül ve triküspid kapak geometrilerinde ne kadar iyileflme olaca¤›d›r. Prosedürün göreceli olarak teknik kolayl›¤›¤› ve sol tarafl› lezyonlar›n düzeltilmesi sonras›, triküspid kapak fonksiyonlar›nda postoperatif iyileflme öngermenin varolan zorluklar› nedeniyle, sol tarafl› valvüler cerrahi uygulanan ve triküspid regürjitasyonu (TR) preoperatif ekokardiyografik de¤erlendirmede +2 ya da daha ileri olan hastalarda, triküspid kapak anüloplastiyi agresif bir flekilde uyguluyoruz. Kuflkusuz, efllik eden +2 ya da daha ileri TR varl›¤›nda ikinci kez mitral kapak operasyonu uygulanan hastalarda, uzun süreli sol atriyal hipertansiyonu olan hastalar, tipik olarak +2 ya da daha fazla TR’u olan romatizmal hastal›klar, +2 ya da daha fazla TR ve persistan 403