50 Robotik Koroner Arter Bypass Cerrahisi Saqip Masroor, L. Wiley Nifong ve W. Randolph Chitwood, Jr. Çeviri: Dr. O¤uz Tafldemir, Dr. Renda C›rc› M‹N‹MAL ‹NVAZ‹V KORONER ARTER BYPASS CERRAH‹S‹ Genel Koroner arter bypass greftleme (CABG), geleneksel olarak medyan sternotomi ile ve kardiyoplejik arestte yap›l›r. CABG için minimal invazif cerrahi uygulamas› kardiyopulmoner bypasstan kaç›nmak ya da cerrahi yaklafl›m›n ortaya ç›kard›¤› travmay› en aza indirmek fikrine dayan›r. Aç›kças› amaç bir endoskop kullanarak, atan kalpte, küçük bir insizyon kullanarak mükemmel bir anastomoz yapabilmektir. Özellikle yafll› hastalarda kardiyopulmoner bypass ve genifl insizyonlar›n y›k›c› etkileri tek bafl›na de¤ifltirme sebebidir. Dahas› genel cerrahi, üroloji, ortopedi ve jinekolojideki baflar›lar kardiyak cerrahlar›n operasyonlar›nda endoskopik yaklafl›m› düflünmelerine yol açm›flt›r. Robotik metotlar› kullan›lan koroner cerrahinin geliflimi off pump koroner cerrahideki geliflmelerle beraberdir. Son birkaç y›lda koroner arter stabilizatörleri ve robotik cihazlar çok geliflmifltir. Teknolojideki geliflmeler ve teknikteki ilerlemeler sayesinde robotik koroner cerrahi daha pratik hale gelmifltir. Robotik cihazlar›n bu endikasyon için kullan›m›nda FDA onay› ile robotik koroner cerrahi güvenli ve uygun kabul edilmektedir. Robotik cihazlar internal torasik arter (ITA) ç›kar›lmas›nda oldukça etkilidir; ancak koroner anastomoz konusunda teknik ve teknolojide geliflmeye ihtiyaç vard›r. 466 Teknolojinin ve Tekniklerin Geliflimi ‹lk off-pump koroner bypass operasyonu (OPCAB), sol ITA’y› sol ön inen koroner artere kardiyopulmoner bypass kullanmadan anastomoz yapan Kolessov taraf›ndan bildirilmifltir. Güvenli ekstrakorporeal dolafl›m ve kardiyopleji tekniklerindeki geliflmeler OPCAB’in ilerlemesini yavafllatm›flt›r. 1970’lerdeki az say›da izole bildiriler hariç, 1985‘te Buffolo ve Benetti’ye kadar sistematik OPCAB operasyonu serileri bildirilmemifltir. As›l amaçlar› operatif giderleri azaltmak olan bu cerrahlar çok damar koroner cerrahiyi kalp-akci¤er makinesi kullanmadan yapmaya bafllad›lar. O zamanlar hedef damar stabilizasyonu sadece ask› dikifl uygulamas› ve farmakolojik olarak (β-bloker) oluflturulan bradikardiyle yap›l›yordu. Bu ilk operasyonlar› kabul edilebilir sonuçlarla yapabilmek için büyük oranda do¤açlama, sab›r ve yetenek gerekliydi. Calafiore’nin LAST operasyonu (Sol anterior küçük torakotomi) hem off pump hem de robotik cerrahinin ilerlemesi için önemli bir evrim ad›m›yd›. LAST prosedürü Kolessov’un yapt›¤› ve 25 y›l önce bildirdi¤i operasyonla neredeyse ayn›yd›. Calafiore beflinci interkostal aral›ktan yapt›¤› sol anterior minitorakotomiden ITA’y› direkt olarak ç›karm›fl ve atan kalpte sol ön inen artere (LAD) anastomoz yapm›flt›r. Birkaç y›l boyunca MIDCAB veya tek damar minimal invazif direkt görüfl koroner bypass operasyonu ilgiyi üzerinde tutmufltur. Tabii ki tek damar operasyonu s›n›rl› bir uygulama alan›yd› ve geliflmifl koroner stentler, özellikle ilaç kapl› stentler, uygulamay› daha da daraltt›. O zamanlar off- pump yöntemini az say›da cerrah tercih ediyordu ve Gundry taraf›ndan yap›lan ilk bildirimler off pump yönteminin kabul edilirli¤ine gölge düflürmüfltür. Atan kalpte yap›lan 112 koroner bypass operasyonunun %20’sine ya ek bir anjiyoplasti ya da ikinci bir operasyon gerekmifltir. Daha sonra endüstri mühendisleri ve cerrahlar atan kalpte koroner arter segmentlerini daha iyi sabitleyen aletler tasarlamaya bafllad›lar. Kardiyak cerrahlar›n off pump yöntemlerini kabul etmeleri ancak etkili stabilizatörlerin gelifliminden sonra olmufltur. Utrecht grubunun çal›flmalar› sonucunda ‘vakum stabilizasyonu’ her üç koroner damar›n hem stabilizasyonu hem de yaklafl›m› için etkili bir yöntem olmufltur. Çal›flmalar› sonras›nda off pump koroner arter bypass cerrahisi daha fazla kullan›l›r hale gelmifltir. Daha iyi stabilizasyon sayesinde lateral ve inferior koroner arterlerin greftlenmesi için OPCAB etkili bir hale gelmifltir, ancak halen medyan sternotomi kullan›lmaktad›r. Klasik M‹DCAB’te sol anterior torakotomi hastalar için çok a¤r›l›yd›. Çünkü ITA’n›n direkt görüfl ile ç›kar›labilmesi için genifl k›k›rdak retraksiyonu gereklidir. Kapal› gö¤üs torakoskopik ITA ç›kar›lmas› sayesinde bu operasyonun morbiditesi azalm›flt›r. Ancak, stabilizasyon yönteminden ba¤›ms›z olarak, atan kalpte uzun enstrümanlar kullan›larak torakoskopik olarak distal anastomozu yapmak yine de imkans›zd›. Bir minitorakotomiden direkt olarak elle yap›lan anastomoz en az invazif seçenek haline gelmifltir ve mükemmel sonuçlar al›narak kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Bafllang›çta lateral ve inferior damarlar ulafl›lmaz oldu¤undan, bu operasyon anterior damar revaskülari-