30 Malign Mezotelyoman›n Cerrahi Tedavisi Joseph S. Friedberg ve Shamus R. Carr Çeviri: Dr. Cihan Genco Çetinkanat Malign plevral mezotelyoma, plevran›n en s›k görülen primer tümörü olmas›na karfl›n, nadir rastlanan kanser türlerinden birisidir. Amerika Birleflik Devletleri’nde, y›lda yaklafl›k 200.000 olgunun görüldü¤ü küçük hücreli d›fl› akci¤er kanserinin aksine yaln›zca birkaç bin mezotelyoma olgusu vard›r. Tümör genellikle asbest maruziyeti ile ba¤lant›l›d›r ve yaklafl›k birkaç dekat sonra ortaya ç›kar. Halk› asbest maruziyetinden korumak için göreceli olarak yeni yay›mlanan kanunlara karfl›n, mezotelyoma insidans›ndaki art›fl›n en az›ndan yak›n gelecekte devam etmesi bekleniyor. Ayr›ca SV40 virüsü ve mezotelyoma aras›ndaki potansiyel iliflkiyi iflaret eden araflt›rmalar da vard›r. Baflta Polio afl›s› olmak üzere, 1950’lerin sonlar›nda ve 1960’l› y›llar›n bafl›nda yap›lan milyonlarca doz afl›, bu virüsle kontamine olmufltu. Bu durumun, mezotelyoma insidans›ndaki art›fl›n bafll›ca nedenlerinden biri oldu¤una dair endifleler vard›r, ancak bu durum hala tart›flmal›d›r. Malign plevral mezotelyoman›n (MPM) do¤al geliflim öyküsünde, neredeyse her zaman tek tarafta, akci¤erin üstünün z›rh gibi kaplanmas›; gö¤üs duvar›, diyafragma ve mediastinal invazyon ile seyreden amans›z bir progresyon gösterir. Hastalar›n büyük bir k›sm› tan› an›ndan itibaren bir y›l içinde kaybedilir. Tamamen lokalize bir tümör olarak tan›nmas›na karfl›n, ölüm an›nda hastalar›n en az yar›s›nda okkült metastaz tespit edilmifltir. Araflt›rmac›lar, lokal tümörün kontrolü ve sa¤kal›m süresini artt›rmak için agresif multimodal yaklafl›mlar gelifltirdikçe, metastazlar›n klinik belirtileri daha s›k görülmeye bafllanm›flt›r. Hastalar genellikle, plevral efüzyona sekonder geliflen dispne yak›nmas› ile baflvururlar. Kilo kayb›, gö¤üs duvar› invazyonuna ba¤l› a¤r› gibi di¤er semptom262 lar dispneye göre daha kayg› vericidir ve genellikle ileri evre hastal›¤a iflaret eder. Radyolojik çal›flmalar plevral efüzyon d›fl›nda bir bulgu gösteremeyebilir. Nadir görülen bu kanser türü, bafllang›çta, asbest maruziyeti öyküsü ortaya ç›kar›lamazsa, bu hastal›¤a aflina olmayan bir klinisyen taraf›ndan atlanabilir. Tan› için genellikle ilk yap›lan giriflim torasentezdir ancak ço¤unlukla sonuç vermez. De¤erlendiren sitolo¤a ba¤l› olmakla birlikte, olgular›n neredeyse yar›s›nda torasentez tan› koyduramaz. Tan› konamam›fl efüzyonun tekrarlayan do¤as› nedeniyle ya da mezotelyoma konusunda deneyimli bir klinisyenin hastay› görmesi sonucu hasta gö¤üs cerrah›na yönlendirilir. Efüzyonun tan›s› ve palyasyonu en iyi torakoskopi ile baflar›l›r. Bütün bunlar, yaln›zca 10 mm’lik bir kesiyle sa¤lanabilir. Hasta agresif tedavi protokolüne uygun bir adaysa, tedavi protokolünü uygulayacak olan cerrahlardan birinin torakoskopi plan›na dahil edilmesi uygun olacakt›r. Cerrahi yap›lan alanlara ekilme ve yay›lma e¤ilimi olan bir tümör oldu¤u için majör rezeksiyon s›ras›nda, önceden biyopsi yap›lan alan›n genifl eksizyonu gerekir. Sonuç olarak, biyopsi yap›lacak alan›n yerini, ileride yap›lacak olan bir operasyonda eksize edildi¤inde insizyonun kapat›lmas›na engel olmayacak flekilde iyi ayarlamak ve biyopsi alan›n› s›n›rl› tutmak gerekir. Efüzyonun palyasyonu için seçilecek olan müdahalelerde de seçim karar›n› multimodal tedaviyi yürütecek olan tak›m›n bafl›ndaki cerraha b›rakmak en uygun karard›r. Mezotelyoman›n tedavisinde, sistematik tedavi (kemoterapi, immünoterapi), radyoterapi, fotodinamik tedavi (FDT), intraoperatif hipertermik kemoterapi lavaj› ve gen tedavisi gibi modeller denenmiflir. MPM tedavisinde elde edilen en baflar›l› sonuçlar; gros hastal›¤a yönelik agresif hacim azalt›c› (debulking) cerrahi ve rezidüel mikroskopik hastal›¤›n tedavisi için uygulanan di¤er yöntemlerle, genellikle postoperatif radyoterapi, intraoperatif FDT ya da intraoperatif hipertermik kemoterapi lavaj› ile elde edilir. Bu tedavi stratejilerinden herhangi biri sistematik tedavi ile kombine edilebilir. Hemitorasik radyoterapi içeren protokollerde, ayn› taraftaki akci¤erde radyasyon pnömoniti nedeniyle doz s›n›rlay›c› toksisiteye sebep olabilece¤inden pnömonektomi yap›lmas› gerekir. ‹ntraoperatif FDT veya intraoperatif kemoterapötik lavaj içeren protokoller, akci¤er koruyucu prosedür seçene¤i sunabilirler. Hastaya agresif tedavi seçene¤i önerme karar›, hastada herhangi bir metastatik hastal›¤›n olmamas›na ve cerrahiyi tolere edip edemeyece¤ine göre verilir (Tablo 301). Bizim standart radyolojik de¤erlendirmemize, kemik metastaz› ya da di¤er olas› metastazlar› ekarte etmek amac›yla pozitron emisyon tomografisi (PET), beyin taramas› için manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve gö¤üs-üst abdomen aç›s›ndan bilgisayarl› tomografi (BT) dahildir. T›bbi de¤erlendirmemiz, kardiyolojik de¤erlendirme, solunum fonksiyon testleri ve arteriyel hastal›ktan kuflkulan›l›rsa noninvaziv karotis incelemeleri içerir. E¤er pnömonektomi planlan›yorsa ve hastan›n solunum fonksiyon testleri s›n›rdaysa, kantitatif ventilasyon perfüzyon çal›flmas› oldukça yararl› olabilir. Büyük plevral tutulumu olan hastalarda, ç›kart›lacak akci¤erin fonksiyonunun minimal olmas› oldukça s›k rastlanan bir durumdur. ‹nvaziv evreleme çal›flmalar›n›n rolü çok tart›flmal›d›r. Biz, sitolojik analiz için laparoskopi ile peritoneal lavaj yap›yoruz. Bu teknik sayesinde efl zamanl› okkült abdominal hastal›k olabildi¤ini saptad›k. Bu tip durumlarda agresif giriflimler yapm›yoruz. Baz› gruplar