45 Aort Kapak Replasman› David A. Fullerton Çeviri: Dr. Mustafa fi›rlak, Dr. Evren Özç›nar, Dr. Refik Taflöz Tarihçe Aort stenozunu cerrahi olarak düzeltme denemeleri 20. yüzy›l›n ilk dönemlerinde bafllad›. Paris’te Tuffier stenotik aort kapa¤›n› transaortik parmakla dilatasyonunu denemifltir. 1947’de, Smithy (43 yafl›nda aort stenozundan öldü) ve Parker South California Üniversite’sinde aortik valvotominin deneysel bir modelini tan›mlad›lar. 3 y›l sonra Philadelphia’da, Bailey yap›flm›fl komisürleri açmak için, hastan›n stenotik kapa¤›n› çapraz mekanik dilatatör ile uygulanan baflar›l› aort valvulotomiyi bildirmifltir. 1952’de Georgetown Üniversitesinde Hufnagel ve Harvey, aort yetmezli¤i olan bir hastan›n inen aortas›na ilk protez top kapa¤› yerlefltirdi. Direkt görüfl alt›ndaki aort kapakta cerrahi 1954’te Gibbon taraf›ndan kardiyopulmoner bypass›n gelifltirilmesine gereksinim duymufltur. 1955’te, Swann hipotermi ve içe ak›m oklüzyonu kullanarak ilk baflar›l› aort valvotomiyi uygulam›flt›r. Bafllang›çta, aç›k aort kapak operasyonlar›, aort kapak komisürotomi ve kalsifiye aort kapak lifletlerinin debridman› ile s›n›rl›yd›. Ancak, 1960’da Boston’da Harken ve 1963’te Portland’da Starr toplu-kapak protezi ile aort kapak replasman›n› bildirmifllerdir. 1962’de Londra’da Ross, baflar›l› ortotopik homogreft kapak replasman›n› uygulam›flt›r. 1967’de Ross, aort stenozunu düzeltmek için ilk pulmoner otogreft prosedürünü (Ross prosedürü) yapm›flt›r. 1960’lar›n ortalar›nda, stentli porcine (domuz kapa¤›) aort kapaklar implante edilmifltir, ancak bu formaldehid ile fiske edilmifl kapaklar h›zla dejenere olmufltur. 1974’te Paris’te Carpentier, gluteraldehid ile korunmufl porcine kapa¤›n daha uzun ömürlü oldu¤unu bildirmifltir. 410 Aort Kapa¤›n Cerrahi Anatomisi Normal aort kapak, sol ventrikül ve aortan›n birleflim yerinden kalbe ba¤lanm›fl üç ince, katlanabilir liflet ya da kusptan oluflmufltur. Lifletler sinüs Valsalvalarla proksimal aortaya ba¤lanm›fllard›r ve üç komisür birlikte taç fleklini ortaya ç›kar›rlar. Koroner arterler, 3 sinüs Valsalva’n›n ikisinden ortaya ç›kt›¤› için, aort lifletleri sinüslerin s›ralan›fl›na göre; sa¤ koroner liflet, sol koroner liflet ve nonkoroner liflet olarak isimlendirilir. Ancak, aort kökünün oblik pozisyonundan dolay›, sinüsün kendisi nadiren kesin olarak sol ya da sa¤ pozisyonda yer al›r. Lifletlerin sol ventrikül ç›k›m yoluna ba¤lant›s› anülus olarak tan›mlan›r; ancak kesin terminolojide bu gerçek anülus de¤ilidir. Çünkü, gerçek anlamda dairesel de¤ildir. Lifletlerin ba¤lant› noktalar› ayn› düzlemde yer almaz. ‹ki önemli cerrahi nokta vard›r. ‹lki, sol ve nonkoroner lifletlerin aras›ndaki komisür aort-mitral kapak devaml›l›¤› alan› boyunca yerleflmifltir. Bu komisürün alt›nda, fibröz subaortik perde yer al›r. Nonkoroner ve sa¤ koroner lifletlerin aras›ndaki komisür, His sol demetinin üzerinde yer al›r. Aort kapak cerrahisi s›ras›nda bu ileti demetine verilen zarar kalp blo¤u oluflturabilir. Aort Stenozu Etiyoloji Edinsel aort stenozu, genellikle ilerlemifl yaflla iliflkili aort kapak kalsifikasyonundan kaynaklan›r. Süreç geleneksel olarak idyopatik olarak düflünülmesine karfl›n, son veriler aort kapak kalsifikasyonunda ateroskleroza benzeyen bir inflamatuar sürecin önemli rol oynayabilece¤ini göstermektedir. Asl›nda, çok say›da araflt›rmac› statinlerin kullan›lmas› ile aort stenozunun geriledi¤i ya da progresyonunun yavafllad›¤›n› bildirmektedirler. Kalsifik aort stenozunun patogenezine mekanik bak›fl, aort kapak lifletlerinin içinde bulunan fibroblastlar›n fenotipinin de¤iflebilece¤ini ve osteoblastlara dönüflerek kalsiyum üretebilece¤ini göstermektedir. Daha az s›kl›kta olmas›na karfl›n, romatizmal atefl de mitral kapa¤› etkiledi¤i sürece, benzer flekilde aort kapa¤› etkileyebilir. Romatizmal aort stenozunda, kapak lifletlerinin inflamasyonu, kal›nlaflm›fl lifletler ve kalsiyum birikimi ile birlikte komisürlerin füzyonu ile sonuçlanabilir. Lifletlerin retraksiyonu, bu kapaklarda hem yetmezli¤e hem de stenoza yol açabilir. Romatizmal atefl ile inflamatuar süreç ender olarak tek bafl›na aort kapa¤› kapsar. Genellikle mitral kapa¤› da içerir. Etyolojiye bakmadan, aort kapak lifletlerinden geliflen kalsifikasyon lifletlerin ötesinde, mitral kapa¤›n anterior lifletlerine ve aortun intimal yüzeyinin üzerine do¤ru geniflleyebilir. Bazen, bu flekilde genifllemifl kalsifikasyon koroner ostiyal stenoza yol açabilir. Konjenital kapak anomalileri, do¤umda tek kusp ya da kubbe flekilli kapak olarak klinik belirti verebilir. Konjenital bikuspid aort kapak ile do¤an hastalar çocuklukta ender olarak semptomatiktir, ancak eriflkinli¤in erken dönemlerinde aort stenozu geliflimine e¤ilimlidirler. Biküspid kapaklar, lifletlerden geçiflte, sonuçta fibrozis ve kalsifikasyona yol açan ve lifletleri sertlefltiren türbülan ak›mlara