188 I Genel Gö¤üs Cerrahisi dental koruyucu konulur. Ifl›kl› bir ask› laringoskopu kullan›larak direk endoskopi uygulan›r. Özofagus lümeni, divertikül lümeni ve ortak olan duvar görülür. Skopun distal a¤›zlar› önde özofagus, arkada divertikül lümenine girmek için hafifçe aç›l›r. Özofagus ve divertikül aras›ndaki ortak duvar skopun ucunda ortalanacak flekilde skopun distal a¤›zlar› aç›l›r. Sonra proksimal skop geniflletilir ve stapler uygulamas› s›ras›nda bimanual enstrümantasyona izin vermek için laringoskop bir ask› sistemine ba¤lan›r. Daha sonra endoskopik kameraya ba¤lanm›fl olan 0 derece bir bronkoskop laringoskop arac›l›¤›yla lateral olarak yerlefltirilir. Maligniteyi ekarte etmek, poflun derinli¤i ile septumun uzunlu¤unu belirlemek amac›yla pofl incelenir. 30 mm linear bir stapler laringoskop arac›l›¤›yla yerlefltirilir ve staplerin a¤›zlar› özofagus lümeni içindeki uzun olan bölüm stapler kartuflunu içerecek flekilde ortak duvar üzerine yerlefltirilir. Bronkoskop kullan›larak stapler a¤›zlar›n›n pozisyonu kontrol edilir. Pozisyon ile ilgili bir flüphe varsa stapler aç›l›r ve tekrar yerlefltirilir. E¤er gerekli ise ortak duvar› stapler a¤›zlar›na do¤ru çekmeye yard›mc› olmak amac›yla endosütür aleti kullan›larak ortak duvar lateraline traksiyon dikiflleri konulabilir. Stapler kullan›lmadan önce yerlefltirilmesinin uygunlu¤u do¤rulanam›yorsa minimal invaziv yaklafl›m güvenle uygulanamaz ve aç›k giriflime geçilmek üzere bu yöntemden vazgeçilmelidir. Yerlefltirilmenin uygunlu¤u do¤ru ise stapler kullan›larak ç›kar›l›r. Stapler divertikül ve özofagus aras›ndaki krikofaringeal kas› içerecek flekilde ortak duvar› ikiye böler ve yara kenarlar›n› her bir tarafta üçlü s›ra olacak flekilde z›mba ile kapat›r. Septumun bölünen kenarlar› aç›k bir özofageal lümen ortaya ç›karacak flekilde laterale do¤ru çekilmelidir. Hemostaz›n sa¤lanmas› aç›s›ndan yara kenarlar› gözlemlenmelidir. Hala önemli derecede bir septum ve divertikül kesesi bulunuyorsa ikinci bir stapler uygulamas› ayn› flekilde yap›lmal›d›r. Septum tamamen ikiye bölündüyse ve hemostaz sa¤land›ysa ifllem sonland›r›l›r. Hastalara ertesi gün sulu g›da bafllan›r. Sulu g›da tolere ediliyorsa yumuflak g›daya geçilir ve postoperatif 2. gün hasta taburcu edilir. Bütün hastalara postoperatif dönemde akci¤er filmi çekilerek retrofaringeal bölge ya da mediastinumdaki olas› hava varl›¤› ekarte edilmelidir. fiekil 22-1. Genifl bir Zenker Divertikülünü gösteren baryumlu özofagogram. Tedavi Bu divertiküller zaman içerisinde s›kl›kla geniflleyece¤inden ve dahas› aspirasyon gibi can s›k›c› komplikasyonlara yol açabildi¤inden tan› konuldu¤unda tedavi önerilmelidir. Zenker Divertikülünün cerrahi tedavisinde alt›n standart aç›k transservikal yaklafl›mla divertikülektomi ya da divertikülopeksi ile kombine edilen krikofaringeal miyotomidir. Ancak minimal invaziv cerrahi ile ilgili enstrümantasyonun geliflmesi günümüzde birçok hastada Zenker Divertikülleri için yaklafl›mda stapler kullan›larak özofagodivertikülostominin yap›ld›¤› transoral endoskopik giriflimi mümkün k›lm›flt›r. Bu yöntemde pofl ve özofagus lümenleri bir araya getirilirken krikofaringeal miyotomi yap›l›r. Minimal invaziv yaklafl›m›n intraoperatif teknik olarak uygulanabilirli¤inin olamad›¤› durumlarda aç›k giriflimin gereklili¤i uyar›s›nda bulunularak dikkatli seçilmifl hastalara endoskopik yaklafl›m önerilebilir. Preoperatif Yaklafl›m Baz› hastalarda anatomik zorluklar nedeniyle endoskopik yaklafl›m tercih edilen bir yöntem de¤ildir. Retrognatizm ad› verilen alt çene geliflim gerili¤inde, k›s›tl› çene hareketi ve belirgin ön kesici diflleri olan hastalarda ya da boyun ekstansiyonunu k›s›tlayan rijit servikal kifoz durumlar›nda divertiküloskopun yerlefltirilmesi ile ilgili zorlukla karfl›lafl›labilir. Ayr›ca küçük divertiküller (2< cm) stapler için genellikle uygun olmad›¤›ndan baryumlu özofagogramda divertikülün büyüklü¤ü belirlenmelidir. Küçük pofl stapler ucunun ilerlemesini k›s›tlar ve yeterli derecede miyotomi yap›lmas›na engel olur. Endoskopik stapler uygulamas› 6 cm’den büyük divertiküllerde tamamen boflalamayan büyük bir faringeal kavite ile sonuçland›¤›ndan bu durumda da aç›k giriflim uygulanmal›d›r. Bu bilgi aç›k giriflime geçme durumu hakk›nda hasta ile yap›lan preoperatif konuflmalarda yard›mc›d›r. Endoskopik enstrümantasyon yap›lamad›¤›nda ya da bir komplikasyonla karfl›lafl›ld›¤›nda aç›k giriflime geçilebilece¤i hakk›nda bütün hastalar haz›rlanmal› ve bunun için r›za göstermelidirler. Operasyondan bir gün önce ö¤ünlerini tamamen s›v› g›da ile s›n›rlamalar› konusunda hastalar bilgilendirilmelidir. Günümüzde lokal anestezi alt›nda birçok servikal cerrahi ifllem uygulanabiliyor olsa da bu giriflim için insizyon öncesi ola¤an antibiyotik proflaksisi ile birlikte genel endotrakeal anestezi önerilmektedir. Endoskopik Cerrahi Teknik Genel anestezi verildikten sonra rijit özofagoskopi için standart pozisyonda boyun ekstansiyonu sa¤lamak amac›yla omuz alt›na bir rulo yerlefltirilir. Üst çeneye bir Aç›k Cerrahi Teknik Genel anestezi verildikten sonra omuz alt›na bir rulo yerlefltirilir ve bafl hafifçe sa-