19 Minimal ‹nvaziv Özofageal Yöntemler Matthew J. Schuchert ve James D. Luketich Çeviri: Dr. Alpay Sarper Girifl Minimal invaziv cerrahi tekniklerinin geliflmesi ve yayg›nlaflmas› ile birlikte video yard›ml› özofagus cerrahisinde de yeni yap›lanmalar olmufltur. Temel özofagus cerrahisi prensiplerine ba¤l› kalarak ve minimal invaziv cerrahlar›n cesareti ile birlikte aç›k cerrahi giriflimin yap›lamad›¤› hastalarda alternatif yollar aç›lm›flt›r. Özofageal giriflimin karmafl›k olmas› nedeni ile minimal invaziv cerrahinin sa¤layaca¤› faydalar›n görülmesi zorlaflm›flt›r. Birçok vakada cerrah›n niyeti baflar›l› operasyon için daha az performans göstermesi olmamas›na ra¤men, onlar› di¤er merkezlerin sonuçlar›, hastalar›n niyetleri, di¤er doktorlar›n küçük kesi ile iyi sonuca ulaflma çabalar›n›n olmas› teflvik edebilmifltir. Bundan dolay› daha iyi sonuçlara ulaflmak için minimal invaziv kültürü ve yeni teknolojileri yavafl yavafl gelifltirmemiz gerekir. Bu bölümün özeti sonradan geliflen k›sa özofagusunun tedavisinde, dev paraözofageal hernide ve özofagus kanserinde minimal invaziv cerrahinin rolünün tart›fl›lmas›d›r. Laparoskopik fundoplikasyon minimal invaziv özofagus cerrahisinin temel tafl› olmas›na ra¤men bu konu 16. bölümdeki antireflü prosedürlerinde ayr›nt›l› tart›fl›lm›flt›r. Yine 148 ayn› flekilde özofageal motilite hastal›klar›ndaki fundoplikasyon ile birlikte uygulanan miyotomi, divertikülektomi, geliflmifl özofageal yöntemler ve di¤er palyatif yöntemler bu kitab›n di¤er bölümlerinde anlat›lacakt›r. Bu bölümün en can al›c› konular› peroperatif ve k›sa dönem sonuçlar›n›n aç›k cerrahi yöntemlerle karfl›laflt›r›lmas›d›r. ‹ki yöntemin karfl›laflt›r›lmas› için gerekli e¤itim sürecinin geçmesi gerekmektedir. Baz› prosedürlerin uzun takip sonuçlar› daha yeni yay›nlanmaktad›r. Laparoskopik Collis gastroplasti, laparoskopik dev paraözofageal herni tamiri ve minimal invaziv özofajektomi gibi çok kompleks yöntemler rutinde çok s›n›rl› merkezlerde yap›lmaktad›r. Prospektif çal›flmalar minimal invaziv yaklafl›mlar›n yarar› ve s›n›rlar›n› belirlemek için gereklidir. Laparoskopik Collis Gastroplasti Sonradan Geliflen K›sa Özofagus Sonradan geliflen k›sa özofagus gastroözofageal reflü hastal›¤›n›n bir komplikasyonu olarak bilinmektedir (fiekil 19-1). S›kl›¤› ve derecesi tart›flmal›d›r. Baz› olgularda genifl özofageal diseksiyon ile üstesinden gelinebilir. Bu durum ülseratif özofa- jit, peptik strüktür ve paraözofageal hernilerde ve baflar›s›z olan antireflü ameliyatlar›nda karfl›m›za ç›kar. Mekanizmas›; reflünün indükledi¤i transmural inflamasyon sonucu olan hasar ve bunun tamiri sonucunda geliflen skar ve kontraksiyon ile gastroözofageal (GÖ) bileflkenin yukar›ya do¤ru yer de¤ifltirmesine neden olur. Bu durumun üstesinde yeterli özofageal mobilizasyon ve fundoplikasyon ile gelinebilir. Gerçek insidans› bilinmemektedir. Literatürde aç›k ve laparoskopik serilerde %0-60 aras›nda bildirilmektedir. Yayg›nl›¤› belkide en fazla dev paraözofageal hernilerde GÖ bileflkeden mediastene kronik yer de¤ifltirmesi durumunda olmaktad›r ve bu hastalar›n %77-100’ünde vard›r. Objektif sonuçlar manometrik olarak tan›mlanan özofagusun üst ve alt sfinkterlerinden uzunluk ölçümü ile elde edilir. Normal ve minimal hiatal hernisi olanlarda bu uzunluk 20 cm iken dev paraözofageal hernisi olanlarda sadece 15 cm’dir. Tan›namayan k›sa özofagus, herniasyonun rekürrensi ile sonuçlan›r ve fundoplikasyonun yetersizli¤ine neden olan en önemli faktördür. Bu hatta Nissen fundoplikasyonunun kayma sebebini de aç›klar. K›sa özofagusu tan›mla-