1 Endoskopi: Bronkoskopi ve Özofagoskopi Joseph LoCicero III Çeviri: Dr. Murat Özkan, Dr. Ayten Kay› Cang›r Bronkoskopi ve özofagoskopi gö¤üs cerrahisi uygulamalar›nda tamamlay›c› tekniklerdir. Kullan›mlar› sadece bireysel spesifik anatomik varyasyonlar›n saptanmas›nda de¤il, lümen içi anormal patolojik durumlar›n tan›mlanmas›nda da cerraha olanak sa¤lar. Ayr›ca bu teknikler; yabanc› cisimlerin ç›kar›ld›¤›, striktür dilatasyonunun ya da t›kay›c› tümörlerde lazer ile eksizyonun yap›ld›¤› olgularda oldu¤u gibi terapötik amaçla da kullan›labilir. Rijit, fleksibl bronkoskopi ve özofagoskopi tekniklerinin her biri sahip oldu¤u farkl› avantajlar nedeniyle önemlidir (Tablo 1-1). Fleksibl endoskopinin avantajlar› aras›nda hastalar›n ifllemi iyi tolere etmesi ve ifllemin tekrarlayan flekilde yap›labiliyor olmas› yer al›r. ‹fllem, hastalar›n k›sa sürede normal aktivitelerine dönmelerine izin verecek flekilde minimal sedasyonla lokal anestezi alt›nda yap›labilir. Rijit endoskopinin avantajlar› ise büyük biyopsi parçalar›n›n al›nabilmesine, kolay ve etkili bir flekilde sekresyon temizli¤inin yap›labilmesine imkan vermesidir. Aspirasyon uygulamas› ile ilgili kullan›lan aparatlar daha genifl oldu¤undan daha iyi ve etkili bir sekresyon temizli¤i yap›labilir. Rijit endoskopi skar doku ya da kanser nedeniyle geliflen ve anrezektabiliteye iflaret edebilen fiksasyon ve rijiditenin saptanmas›nda en iyi yöntemdir. Rijit endoskopi ayr›ca dilatasyon ve direk görüfl alt›nda stent yerlefltirilmesi için en iyi seçenektir. Uygun yaklafl›m cerrah›n tecrübesi ve beklenen gereksinimlere göre seçilir. dirim sistemine girifl burun ya da a¤›z yolu ile olur. Alt konkan›n alt›nda 3-4 mm’lik aç›kl›ktan arka farinkse direk geçifl vard›r. Bu aç›kl›k faringeal tonsilin hemen medialindedir ve yumuflak dama¤›n arkas›na aç›l›r. A¤›z yoluyla geçiflte yumuflak dama¤›n arkas›ndaki arka farinkse ulafl›l›r. Dilin arka bölümü geçilerek vallekulaya eriflilir. Bu seviyede solunum ve sindirim sistemi önünde epiglot izlenebilir. Bu yap›n›n hemen arkas›nda kord vokaller rahatl›kla görülebilir. Kord vokaller önde sabit iken arkada hareketlidir. Ariepiglottik k›vr›m ve arkada kornikulat tüberküller ile birbirine ba¤lanm›flt›r. Tüberküllerin hemen arkas› özofagus giriflidir. Lateralde özofagusun her iki taraf›nda s›kl›kla gerçek özofagus olarak de¤erlendirilen ancak 2-3 cm’lik derinlikten sonra geçiflin olmad›¤› piriform girinti vard›r. Trakeobronflial A¤aç Kord vokalleri geçtikten sonra C-fleklinde bir seri k›k›rdak yap›n›n arkada angular ligament ve fleksibl membranöz bölüm ile birbirine ba¤lanarak oluflturdu¤u, özofagusa komflu, trakea bulunur. Trakea bifurkasyonuna kadar uzanan bu bölüm yaklafl›k 10 cm’dir. Torasik trakeay› önde innominate ven çaprazlar. ‹nnominate arter ve karotis arteri trakean›n ön-lateral duvar› boyunca uzan›r. Bundan sonra trakean›n soluna do¤ru uzanan arkus aorta yer al›r. Sa¤da lateral olarak yerleflim gösteren superior vena kava trakea ile yak›n komfluluk içindedir. Paratrakeal lenf nodu zinciri sa¤ ve solda posterolateral olarak yerleflim gösterir. Trakea bifurkasyonunda trakea distalini sa¤ ve sol ana bronkus olarak ikiye bölen yaklafl›k 1.5 cm çap›nda keskin karina bulunur. Her bir ana ANATOM‹K DE⁄ERLEND‹RME Solunum ve sindirim sistemi anatomisi nazofarinks ve orofarinksten havan›n vücuda girifli ile bafllar. Üst solunum ve sin- bronkus çap› yaklafl›k 1 cm’dir (fiekil 11). Sa¤ ana bronkusun ilk dal› karinadan genellikle yaklafl›k 1 cm içinde dallanan sa¤ üst lob bronkusudur (fiekil 1-2). Sa¤ ana bronkustan 90 derece aç›yla laterale do¤ru ayr›l›r. Sa¤ üst lob bronkusundan sonraki bölüm ana bronkusun devam› fleklindedir ve intermedier bronkus olarak adland›r›l›r. Distal dallara ayr›lmadan yaklafl›k 2 cm boyunca uzan›r. Sa¤ orta lob a¤z› alt lob superior segment bronkusu a¤z›n›n tam önünde ve genellikle karfl›s›nda yerleflim gösterir (fiekil 1-3). Kalan bazal segment bronkuslar› bunun alt›ndad›r. Sa¤ taraftaki major vasküler komfluluk, sa¤ ana bronkusu bafllang›ç yerinde önden çaprazlayarak bronkus anterolateral yüzü boyunca distale do¤ru ilerleyen sa¤ pulmoner arterdir. Sol ana bronkus trakea bifurkasyonundan üst ve alt lob bifurkasyonuna kadar 3 cm boyunca uzan›r (fiekil 1-4). Sol ana bronkus arkus aorta alt›ndan geçti¤inden sa¤ ana bronkusa göre daha uzundur. Ayr›ca sol pulmoner arter ana bronkus ve dallar›n›n posterolateral yüzüne yatmak üzere bronkusu çaprazlar. Sol ana bronkusun ilk dal› ana bronkustan 110 derece aç›yla ayr›lan sol üst lob bronkusudur. Sol ana bronkusun devam›nda hemen alt lob a¤z› gelir. Sa¤ ve sol akci¤erin segmental anatomisi fiekil 1-5’de gösterilmifltir. Sa¤ üst lob bronkusu apikal, posterior ve anterior segment olarak adland›r›lan üç segment bronkusuna ayr›l›r. Orta lob medial ve lateral segmentlere ayr›l›r. Alt lob ise superior segment ve anterior, medial, lateral, posterior bazal segment olmak üzere dört bazal segmente ayr›l›r. Düzenlilik içinde küçük anatomik varyasyonlar görülür. En 3