55 Annüloaortik Ektazi Tirone E. David Çeviri: Dr. Ça¤dafl Baran, Dr. Neyyir Tuncay Eren Annüloaortik Ektazi Denton Cooley 1961 y›l›nda Marfan sendromu belirtileri olmayan hastada Erdheim’in sistik medial nekrozu nedeniyle oluflan aortik kök anevrizmas›n› tan›mlamak için “anüloaortik ektazi” tan›m›n› ortaya koymufltur. Anüloaortik ektazi s›kl›kla aortik kök anevrizmas› ile iliflkili oldu¤u halde anevrizma olmadan biküspit veya triküspit aortik kapakdan aort yetmezliklerinde ve subaortik ventriküler septal defekt varl›¤›nda da görülebilir. Z›t olarak, aortik kök anevrizmal› hastalar›n hepsinde annüloaortik ektazi yoktur. Annüloaortik ektazi tan›m› flu zamanda aortik kökün konnektif hastal›¤›nda s›kl›kla görülen dilate aortik anülüsü tan›mlamak için kullan›l›r. Aortik kapak biküspit ya da triküspit olabilir. Bu bölümde annüloaortik ektazisi olan ya da olmayan aortik kök anevrizmalar›n›n cerrahisi anlat›lmaktad›r. Aortik kök anevrizmas›, aortik sinüslerin dilatasyonu sonucu geliflir ve bu, s›kl›kla sinotübüler bileflke ve asendan aortay› da içerecek durumda ilerler. Aortik anülüs de dilate olabilir. Aortik kök anevrizmas› genellikle Marfan sendromu ve onun formu olan frusta gibi konnektif ba¤ doku hastal›klar› sonucu oluflur. Konjenital biküspit aortik kapakl› hastalarda da anormal konnektif doku nedeniyle aortik kök ve asendan aortik anevrizma geliflebilir. Aortik sinüslerin dilatasyonu aortik anülüs ve sinotubuler bileflkede de¤ifliklik olmad›¤› sürece aortik kapakta disfonksiyona neden olmaz. Bununla birlikte, e¤er aortik anülüs ve/veya sinotübüler bileflke dilate olursa, aortik kapakc›klar çekilerek ayr›l›r ve santral aortik yetmezlikle sonuçlan›r. Aortik kök geniflledikçe aortik kapakç›klardaki stres artar, kapakç›klar daha ince, gergin hale gelir ve komissural bölgede stres penceresi oluflabilir. Aortik kapakc›klardaki bu yap›sal de¤ifliklik genellikle aortik kök çap›n›n art›fl› ile paralellik gösterir. Böylece, büyük aortik kök anevrizmal› hastalarda (örne¤in; >60 mm) kapakc›k hasar› görülme olas›l›¤› daha fazlad›r. Düzeltilebilir aortik kapak tamiri engellenebilir. Bu nedenle, aortik kapak korunarak aortik kök rekonstrüksiyonu düflünülürse e¤er, aortik kök 60 mm’ye ulaflmadan önce cerrahi yap›lmal›d›r. Biz aortik kök rekonstrüksiyonunu Marfan sendromlu hastalarda aortik sinüs 50 mm çapa ulaflt›¤›nda, di¤er hastal›klarda ise 55 mm’ye vard›¤›nda öneriyoruz. Aortik yetmezli¤e ve onun sekeline ek olarak aortik kök anevrizmal› hastalarda asendan aortan›n diseksiyonu ve/veya rüptürü riski vard›r. Aortik kök anevrizmal› hastalar ve ailesinde aortik diseksiyon öyküsü olanlar kök çap› 50 mm’ye varmadan önce opere edilmelidirler. Aortik kök anevrizmal› hastalar› tedavi için 2 tip operasyon vard›r: aortik kapak koruyucu operasyonlar ile aortik kapak ve asendan aortan›n bir arada bulundu¤u birleflik kondüitli kapak replasman›. Aortik Kapak Koruyucu Operasyonlar En s›k aortik kapak koruyucu operasyonlar; aortik kök remodelingi ve aortik kapak reimplantasyonudur. Bu operasyonlar› yapabilmek için cerrah›n aortik kapa¤›n fonksiyonel anatomisini ve çeflitli pa- tolojik olaylar›n yap› ve fonksiyonlar›n› nas›l de¤ifltirdi¤ini iyi biliyor olmas› gerekir. Aortik kapakc›klar ile çevresel dokular aras›ndaki anatomik ve fonksiyonel iliflki gözönüne al›n›rsa, aortik kapak en iyi aortik kök olarak tan›mlan›r. Aortik kök 4 anatomik komponente sahiptir: aortik anülüs, aortik kapakc›k’lar, aortik sinüsler ya da Valsalva sinüsleri ve sinotübüler bileflke. Aortik anülüs, aortik kökü sol ventriküle ba¤lar. Aortik kökün çevre uzunlu¤unun, yaklafl›k %45’i ventriküler miyokardiyuma ve geri kalan %55’i fibröz yap›ya (mitral kapa¤›n ön yaprak盤› ve membranöz septum) ba¤lan›r. Aortik anülüs tarak fleklindedir. 3 triangular boflluk alt›ndaki tarak flekilli aortik anülüs sol ventrikülün d›flaak›m yolunun bir parças›d›r fakat aortik kapak fonksiyonu için önemlidir. Üçgen alt›ndaki sa¤ ve sol kapakc›k’lar ventriküler kaslardan yap›l›r ve nadiren aortik kökün konnektif doku hastal›klar›ndan etkilenir. Di¤er 2 üçgen fibröz yap›ya sahiptir ve bu nedenle dilate aortik anülüslü hastalarda düz ve genifl hal al›r. Aortik kapakc›k’lar, semilunar(yar›may) flekle ve serbest bir kenara sahiptir, komisürden komisüre kadar uzan›r. Aortik kapakc›¤’›n taban uzunlu¤u, serbest kenardan yaklafl›k olarak 1,5 kat daha uzundur. Normal yetiflkinlerde, aortik kapakc›¤’›n taban›n›n ortalama uzunlu¤u 48 mm, serbest kenar› ise 32 mm, kapakc›k yüksekli¤i 14 mm ve kommissural yükseklik 19 mm’dir. Kommissürün hemen üzerindeki s›rt k›sm› sinotübüler bileflke olarak adland›r›l›r ve aortik kapakc›k’lar› ask›ya ald›¤› için aortik kök fonksiyonunda önemlidir. Sinotübüler bileflkede dilatasyon kapak527