9 Trakeal Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon besleyici bir jejunostomi de yerlefltirilir. Hastalar›n %90’›nda tek aflamal› onar›m baflar›l›d›r. Bu endikasyonlar, kazan›lm›fl ve neoplastik lezyonlar olarak iki gruba ayr›labilir. Kazan›lm›fl lezyonlar, ya endotrakeal patolojik koflullardan (postentübasyon, inflamatuar, idiyopatik) ya da d›fl kompresyondan (guatr, vasküler ringler, mediastinal kitleler) kaynaklanan stenoz durumunu kapsamaktad›r. Benign bir stenozun tedavisi, semptomatik hava yolu obstrüksiyonunun düzeyine ba¤l›d›r. Eforlu dispnenin bafllang›ç aflamas›na iyice dikkat edilerek asemptomatik lezyonlar yak›ndan izlenebilir. Hastan›n hareketlerini s›n›rlayacak semptomlar oluflturan herhangi bir lezyon için cerrahi önlemler düflünülmelidir. Hava yolunun travmatik flekilde yaralanmas› da, trakean›n hasarl› bölümünü debride etmek için rezeksiyon ve rekonstrüksiyon gerektirebilir. Primer veya tercih edilen bir tedavi metodumuz olmamas›na ra¤men yama ile onar›m›n tersine, trakean›n benign tümörleri de nerdeyse her zaman primer uç uca rekonstrüke edilebilir. Hem primer trakeal tümörleri hem de trakeay› sarm›fl tiroid tümörleri gibi malign lezyonlar da rezeksiyon ve rekonstrüksiyonla tedavi edilebilir. 77 Klinik Tan› Klinik aç›dan anlaml› olan lezyonlar kendilerini trakeal obstrüksiyon olarak belli ederler. Hastan›n semptomlar› efor dispnesi, wheezing ve nihai olarak stridora ilerler. Stenoz ilerledikçe, az mukus miktar› bile stenoz veya tümör düzeyinde fliddetli obstrüksiyona yol açabilir. Tan›sal Çal›flmalar Trakeaya ait radyografik çal›flmalar, bir trakeal lezyonun varl›¤›n› ve kapsam›n› tan›mlamada yararl› olur. Çeneyle birlikte boynun lateral filmleri, trakean›n üst yar›s›ndaki lezyonlar›n ço¤unu gösterir. Hastan›n mevcut bir trakeostomi stomas› veya trakeostomi skar› var ise, trakeal stenozla olan iliflkisini belirlemek için cildin üstüne bir radyoopak iflaretleyici konur. Lezyon kapsam›n›, vokal kordlar ve karinaya olan uzakl›¤›n› do¤ru ölçmede trakeal tomografiler yard›mc› olur. Malign trakeal patolojik iliflkinin lokal aç›l›m›n› de¤erlendirmek için bilgisayarl› tomografik görüntülemenin (CT) kullan›lmas› önemlidir. Guatr, kompresif vasküler lezyonlar veya histoplazmozis gibi özel vakalar›n d›fl›nda, benign stenozu de¤erlendirmede CT görüntüleme çok az önemlidir. Yerinde kullan›lm›fl bir trakeostomi tüpü bulunan hastalarda, en yararl› bilgiyi temin etmek için radyografik tetkik esnas›nda tüp ç›kar›lmal›d›r ve hemen tak›p kullanmak için acil ekipman haz›r olmal›d›r. Trakeal stenozlu tüm hastalarda bronkoskopi zorunludur. Vokal kordlar›n fonksiyonunu ve bir stenotik lezyonun proksimal alan›n› de¤erlendirmede lokal anesteziyle yap›lan fleksibl bronkoskopi yard›mc› olur. Bununla birlikte, bronkoskopu stenozdan geçirmek için hiçbir giriflimde bulunulmamal›d›r. Bu durum solunum s›k›nt›s›n›, kanamay›, sekresyon art›fl›n› veya acil trakeostomiyi gerektiren ödemi art›r›r. Hava yolu yetmezli¤i geliflti¤inde, rijit bronkoskoplarla birlikte trakeal dilatasyon ifllemi en iyi ameliyathanede yap›l›r. Tedavi Seçenekleri Semptomatik trakeal lezyonlar için çevresel rezeksiyon ve rekonstrüksiyon, en iyi genel tedavi stratejisi olmay› sürdürmektedir. Cerrahi yöntemin bekletilmesi gereken belli örnekler vard›r. Bunlar, planl› rezeksiyon bölgesinde fliddetli inflamasyonun varl›¤›n› veya yüksek dozlu sistemik kortikosteroid tedavisi gören hastay› kapsamaktad›r. Bu durumlardan herhangi birisiyle ilgili onar›m durumu restenoza yol açar. Bu durumlardaki ön yöntem seçenekleri, bir trakeostomi tüpünün veya T tüpünün yerlefltirilmesi yan›nda rijid bronkoskopla tekrarlayan dilatasyonlar› kapsamaktad›r. Mevcut bir stoma durumu yok ise, sa¤l›kl› trakean›n zarar görmesini önlemek için tüp do¤rudan yerlefltirilir. Stenoz bölgesinden uzakta önceden mevcut bir stoma yerlefltirilmiflse, eski stoma bölgesinin iyileflmesi için stoma, stenoz yoluyla bir di¤eriyle de¤ifltirilmelidir. Bu, rekonstrüksiyonda kullan›lmak aç›s›ndan ek bir trakea uzunlu¤u sa¤layabilir. Di¤er hastalarda, stenoz uzunlu¤undan dolay›, rekonstrüksiyon hiç önerilmeyebilir. Bu hastalarda bir T tüp, en iyi ve uzun vadeli yöntem olarak görülebilir. Cerrahi Endikasyonlar Trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyon çeflitli endikasyonlar için uygulanabilir. Cerrahi Teknik Trakeal rekonstrüksiyona geçmeden önce, larinkse dair bütünüyle bir de¤erlen- dirme yap›lmas› önemlidir. Vokal kord disfonksiyonu sorunu var ise larinksin bir fiberoptik de¤erlendirmesi preoperatif olarak yap›l›r. Cerrahi prosedür, larinksin ve trakean›n rijit bronkoskopik de¤erlendirmesiyle bafllar. Çaplar› 3.5 mm-9 mm aras›nda de¤iflen bronkoskoplar kullan›ma haz›r olmal›d›r. Çap olarak trakeal lümeni <6 mm ise, bunu geniflletmek aç›s›ndan daha küçük aletler seri olarak stenozdan geçirilir. Bu durum, bölge boyunca trakea aç›l›p havaland›r›l›ncaya dek prosedürün ilk bölümü süresince hiperkarbiyi önleyecektir. Rijit bronkoskop kullan›larak, karinada bafllayacak ve stenozun inferior ve süperior s›n›r›n›, krikoid k›k›rda¤› ve ses tellerini tan›mlayacak flekilde ölçümler dikkatlice yap›lmal›d›r. Bu ölçümler, rezeksiyonu planlamada yararl›d›r ve flayet bir serbestlefltirme prosedürünün yap›lmas›na karar vermek gerekirse yard›mc› olur. ‹nflamasyon düzeyi de de¤erlendirilmelidir. Çünkü yo¤un inflamasyon varl›¤›, nihai cerrahi yöntemin gecikmesini gerektirebilir. Stenozu geniflleterek ve bir fenestreli trakeostomi tüpü veya tercihen silikon, kauçuk (silastik) T tüpü kullan›larak bu hastalar›n geçici olarak idaresi sa¤lan›r. Hastalara, skapula alt›nda fliflirilebilir bir tiroid çantas›yla (tiroid bezi fleklinde yast›k) birlikte boyuna hiperekstansiyon vaziyette pozisyon verilir. Cerrahi alan, çeneden sternumun afla¤›s›na kadar boyan›r. Bir kolye insizyonuna izin veren aç›kl›k sa¤lan›r (fiekil 9-1A). Ender olarak gerekse de, parsiyel üst sternotomi için gerekli cerrahi alan elde edilir (fiekil 9-1B). Üst ve alt cilt kesileri, krikoid k›k›rda¤›n üzerinden sternal geçide kadar platisma alt›na dek yükseltilir. Orta hat boyunca strap kaslar birbirlerinden uzaklafl›r. Tiroid istmusu, ayr›l›r ve sütürle ba¤lan›r. Trakean›n anterior yüzeyi krikoid k›k›rdaktan karinaya kadar aç›l›r. Stenoz alan›nda, s›kl›kla trakea d›fl yüzünden aç›kça görülebilen tam kat hasar› söz konusudur. Bazen kartilaj halkalar hasar görmez ve stenozun d›fltan belirlenmesi güç olabilir. Bu durumda, fleksible bronkoskop endotrakeal tüpün içerisinden geçirilir ve stenozun üzerinden tüp geri çekilir. Bir 25-gauge i¤ne trakean›n içerisine sokulur. Bronkoskopla görüntü alt›nda, stenozun en baflta gelen yönünü saptamak için bu i¤ne daha sonra konuflland›r›l›r. Bu noktada, trakeal duvar üzerine ince bir sütür konur ve endotrakeal tüp ilerletilir. Daha sonra, tüm stenoz kapsam› boyunca ve stenozun yaklafl›k 1 cm afla¤›s›n-