40 Mitral Kapak Onar›mlar›: Robotik Minimal ‹nvaziv Cerrahi Alan P. Kypson, L. Wiley Nifong ve W. Randolph Chitwood, Jr. Çeviri: Dr. Mustafa fi›rlak, Dr. Burak Aç›kgöz, Dr. Refik Taflöz Girifl 1965’lerde Bailey, Harken, Davila ve Glover mitral kapak onar›m› için ilk ad›mlar› atm›flt›r. Bu yöntemler genellikle mitral anulusun epikardiyal küçültülmesini ve koni flekilli bir protezle regürjitan orifise “giriflimi” içermektedir. 1960’larda Kay, Woller ve Reed kapakç›k koaptasyonunu iyilefltirerek posterior mitral anulusu küçültmek için intrakardiyak dikifl annüloplastiyi gelifltirmifllerdir. 1960’ta McGoon rüptüre korda tendinea için ilk onar›mlar› yapm›flt›r ve Austin 1965’te ilk kez papiller kas rüptürü için mitral kapak replasman› yapm›flt›r. 1970’lerin bafl›na kadar mekanik kapaklardaki geliflmeler mitral kapak onar›m cerrahisinin ilerleyifline sekte vurmufltur, bu dönemde Carpentier ve Duran yeni rekonstrüktif teknikler bafllatm›flt›r. Avrupa'daki baflar›s›na karfl›n ABD'de kuflkular 1983’te Carpentier’in ola¤anüstü uzun dönem sonuçlar›n› gösterene kadar sürmüfltür. Bu sonuçlara, yetmezlikteki mitral kapaklar›n fonksiyonel anatomisinin de¤erledirilmesiyle ve uygulanabilir bir onar›m yönteminin ortaya ç›kmas›yla ulafl›lm›flt›r. 1980’lerin sonlar›nda di¤er merkezlerden onar›mlar›n uzun dönem dayan›kl›l›¤›n›, antikoagülasyona gereksinim olmamas›n› ve mitral kapak replasmanlar› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha az mortalite oldu¤unu vurgulayan geri bildirimler al›nmaya bafllanm›flt›r. Geleneksel olarak mitral kapak cerrahisi, genifl bir operasyon yetkinli¤i sa¤lamas› ve global kardiyak görünüm sunmas› nedeniyle medyan sternotomiyle yap›l›r. Bununla birlikte son on y›lda hasta ge- reksinimlerindeki ve alet ve endoskoplardaki geliflmeler minimal invaziv genel ve alt dal cerrahi ifllemlerde fazla oranda art›fl yaratm›flt›r. Endovasküler port eriflimli teknoloji ilk olarak medyan sternotomisiz daha az invaziv mitral kapak cerrahisine olanak sa¤lam›flt›r. Kapal› gö¤üs kardiyopulmoner bypass ve miyokard korumas›n›n yan›nda intrakardiyak görüntüleme, giriflim ve robotik telemanipülasyon etkin ve güvenli minimal invaziv endoskopik kalp cerrahisinin yolunu açm›flt›r. Günümüzde ço¤u cerrah için robotik ya da endoskopik destek ile yap›lan küçük kesiler yoluyla gerçeklefltirilen mitral kapak cerrahisi standart uygulama olmaya bafllam›flt›r. Robotik Teknoloji Bilgisayar destekli ya da robotik kalp cerrahisi, s›n›rl› operasyon alanlar›nda cerrahlar›n elini desteklemek için yap›lm›flt›r. Bu araçlar›n avantaj› ileri bir eriflim, büyümüfl görüntü ve sabit alet uygulamas›d›r. Boflluk olarak alt› derecelik serbest oryantasyon yap›labilmektedir. Böylece standart endoskopik aletlerin dört derecelik serbestîsinde olan hata oran›n› azaltmaktad›r. Trokar gibi hareketsiz bir noktadan ya da destekten çal›fl›rken operatör el hareketlerini terslefltirmelidir. Ayn› zamanda, aletin flaft kaymas› ya da dirençsel engeller operasyon ifllemlerini yürütürken gereken kuvveti artt›r›r ve bu da el kas yorgunlu¤una yol açar. Ek olarak s›kl›kla endoskopik cerrahiyle iliflkili olan insan motor becerileri, görsel -motor uyumsuzlukla birlikte bozulmaktad›r. Bilgisayar destekli sistemler bu ve di¤er s›n›rlamalar› ortadan kald›rmaktad›r. Bu sistemler küçük alanlara çal›fl›rken dokular›n simültane tele ve mikro manipülasyonlar›n› sa¤lamaktad›r. Cerrah üç boyutlu operatif sahay› taklit eden bir konsoldan ifllemini yapar. Bir bilgisayar ara yüzünde gö¤üs duvar›na yerlefltirilmifl robotik kollarla “mikro-bilek” araçlar› ile cerrah›n hareketlerini dereceli oranlarda üretir. Bu aletler insan XYZ aks›nda bilek aktivitesini 7 derecelik bir serbestlik ile sa¤lamaktad›r. Kullan›mda olan 2 adet bilgisayar destekli sistem vard›r. Yapt›klar› ifllere göre s›n›flanmaktad›rlar. ‹lk grup, cerrahi s›ras›nda asiste eden ve cerrahi aletleri tutan bir yap›d›r. The Automated Endoscopic System for Optimal Positioning (AESOP; Intuitive Surgical, Inc., Mountain View, CA) ses kontrol sistemi ile bir endoskobu yönlendirir. Ses komutlar› kamera titremesi olmadan sabit bir görüntü için robotun spesifik kamera pozisyonunu ayarlamas› ya da belirli bir cerrahi alan› göstermesi için kullan›l›r. ‹kinci grup olan cerrahi tele manipülatörler üç boyutlu endoskopik görüntü sa¤layan uzaktan uygun manipülasyonlar› yapan yap›d›r. Bilgisayar ara yüzü ile cerrah›n el hareketleri orant›l› olarak robotik kollardaki “mikro-bilek” yap›lar›na iletilir. Bu yap›lar insan bilek aktivitesini tam olarak yedi tam aç› ile yapabilmektedir. Kapal› gö¤üsteki sol atriyum gibi belirli operasyon bölgelerinde tremor filtresi ve hareket düzenlemesi ileri biçimde yap›lmaktad›r. Mitral kapak cerrahisi için Da Vinci sistemi (Intuitive Surgical, Inc., Mountain View, CA) s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Da Vinci sistemi bir cerrah konsolu, bir alet tafl›y›c›s› ve görme platformundan oluflur (fiekil 40–1). Konsol hastadan fiziksel olarak ayr›l›r ve cerrah›n rahatça oturmas›na ve üç boyutlu sistemde ergo353