61 Kalp Akci¤er Nakli Bruce A. Reitz ve Abdulaziz Alkhaldi Çeviri: Dr. Kerem Yay Girifl Kalp akci¤er nakli son dönem hastal›¤a sahip olan küçük bir hasta grubunda son umut olarak gözükmektedir. ‹lk olarak 1981 y›l›nda Stanford Üniversitesi’nde baflar› ile uygulanm›flt›r ve bu hastalar ilk olarak tamamen akci¤er greft nakli ile desteklenen grubu oluflturmufllard›r. Uluslararas› Kalp Akci¤er Nakli Derne¤inin raporlar›nda fluan dünyada 3000’den fazla kalp akci¤er nakli vakas›n›n gerçeklefltirildi¤i bildirilmektedir. Bafllang›çta bu hasta grubunu daha çok primer akci¤er hastal›¤›na sahip hastalar oluflturmaktayken, (örne¤in; amfizem, kistik fibrozis), günümüzde daha çok her iki organ›n son dönem hastal›klar›nda örne¤in; konjenital kalp hastal›¤› ve pulmoner vasküler hastal›¤›n (Eisenmenger Sendromu) veya son dönem sa¤ kalp yetmezli¤i ile beraber olan ciddi primer pulmoner vasküler hastal›¤a sahip hastalar oluflturmaktad›r. Y›ll›k ortalama Amerikada 50 ve Amerika d›fl›nda 50 vaka olmak üzere kalp akci¤er nakli gerçeklefltirilmektedir. Al›c› Seçimi Al›c› seçiminde birincil objektif kriter; al›c›n›n progresif kardiyo-pulmoner veya pulmoner hastal›¤a ba¤l› k›s›tlamas›n›n olup, nakil sonras› rehabilitasyon kapasitesine sahip olmas›d›r. Kalp akci¤er nakli kalp nakli veya akci¤er nakline göre daha fazla teknik komplikasyon riskine sahip olmas› nedeniyle nakildeki baflar›n›n artmas› için çok daha ciddi ve titiz al›c› seçim kriterlerine ihtiyaç duyulmaktad›r. Bu sebeple yafll› al›c›lar (60 yafl) kalp nakli için uygun birer aday olarak görülebilse de, kalp akci¤er nakli için uygun kabül edilmemektedir. Her ne kadar kalp akci- ¤er ve karaci¤er nakli baflar›yla uygulanabilse de bariz multisistem hastal›klar kontrendikasyon olarak kabul edilmektedir. Kontraendikasyonlar içerisinde; renal disfonksiyon, aktif malignansi, H‹V enfeksiyonu, hepatit-B, hepatit-C, ciddi karaci¤er hastal›¤›, kafleksi veya obesite, ilaç veya alkol ba¤›ml›l›¤› ve tedavi program›na uyumsuzluk gösterme flans› say›labilir. Daha önceden torasik cerrahi geçirmifl olan hastalar›n her biri vakaya özel temelde de¤erlendirilmelidir. Daha önce çoklu torakotomi veya plörödez geçirmifl olmak kesin kontraendikasyon olarak kabül edilmese de bu tip hastalar deneyimi olmayan cerrahi ekipler için risk grubu oluflturmaktad›r. Yo¤un bak›mda bulunan akut hastal›¤a sahip hastalar (özellikle mekanik ventilasyona ihtiyaç duyan hastalar) genel olarak kalp akci¤er nakli için çok hasta olarak kabul edilmektedir. Nakil için kabül edilen hastalar, tan›s›na, ABO kan gruplar›na ve bekleme zaman listesine göre Ulusal Nakil Kay›t’ta listelenirler. Kalp akci¤er nakil adaylar› genel olarak kritik hastal›¤a sahip ve ço¤unlukla daha fazla aciliyet gösteren kalp nakli adaylar› ile ayn› kulvarda yar›flma içersindedirler ve bunun yan›nda olas› donör say›s› oldukça azd›r. Ek olarak afla¤› yukar› eflit veya hafif daha az akci¤er volümüne ihtiyaç duyulmas› donör havuzunu daha da daraltmaktad›r. Tek bafl›na akci¤er naklinde oldu¤u gibi donörün boyu akci¤er volümü için iyi bir göstergeç oluflturmaktad›r ve bariz boy fark› olan donörlerden kaç›n›lmal›d›r. %25 ve daha üstündeki seviyelerde bulunan preform reaktif antibody (PRA) düzeyleri donör ve al›c› aras›nda prospektif spesifik crossmatch uygunlu¤una ihtiyaç do¤urur. Bariz olarak yüksek seviyelerde PRA sözkonusu oldu¤unda hiperakut rejeksiyonu engellemek için ya nakil öncesi veya nakil sonras› özel tutumlara ihtiyaç duyulmaktad›r, örne¤in; plazmaferez ve alternatif immünsupresyon gibi. Organ Sa¤lanmas› ve Korunmas› Tüm di¤er torasik organ donörleri gibi, kalp akci¤er organ blo¤u donörleri de süre¤en geridönüflsüz beyin ölümüne sahip fakat neredeyse tamamen normal akci¤er ve kalp fonksiyonlar›na sahiptirler. Standart donör de¤erlendirmesi fizik muayene, direk akci¤er radyogram›, 12 derivasyonlu elektrokardiyogram (EKG), arteryal kangaz› ve serolojik taramalar› içermektedir. Donör yafl›n›n 50’nin alt›nda olmas› tercih edilmektedir. 40 yafl›n üzerindeki ve kardiyak risk faktörü bulunan donör adaylar›nda koroner anjiyografi endike olabilir. Titiz s›v› yönetimi fazla pulmoner ödemi engeller ve böylece pulmoner ve kardiyak fonksiyonlar›n korunmas›na yard›mc› olur. Son 10 y›lda görülmüfltürki bafllang›çta kötü gibi gözüken kalp ve akci¤er fonksiyonlar› agresif tedavi yaklafl›mlar› ile düzeltilebilmektedir. Zaten kompleks olan kalp akci¤er naklinde donör organlar›n iyi fonksiyon görüyor olmas› çok önemlidir. Donör seçimindeki kriterler Tablo 61-1’de özetlenmifltir. Donör operasyonu fiekil 61-1’de gösterildi¤i gibi medyan sternotomi ile gerçeklefltirilir. Baz› organ ç›kar›lma yaklafl›mlar›nda bilateral torakotomi flekilde gösterildi¤i gibi kar›n içi organ ekiplerininde ihtiyac›na ba¤l› olarak gerçeklefltirilebilir. Her iki plevral aral›k her iki akci¤erin hemen inspeksiyonu için aç›l›r ve majör atelektazi veya kanama aç›s›ndan de¤erlendirilir. Kalp inspeksiyonuna koroner arterlerin palpasyonu dahil edilir. 587