34 Akci¤erin Mikobakteriyel Hastal›klar›nda Cerrahi Marvin Pomerantz ve John D. Mitchell Çeviri: Dr. Batuhan Saç›lanatefl Gö¤üs cerrahlar› için akci¤erin mikobakteriyel hastal›klar› büyük bir problem olarak kendilerini gösterirler. Virülan bir organizma olan Mycobacterium tuberculosis (MTB) ile oluflan enfeksiyon öncelikle normal akci¤er dokusunun harabiyetine yol açabilir. Dirençli organizmalar›n oluflumu özelliklede rifampisin ve izoniazide direnci olan organizmalar›n (mulitidrugresistant tuberculosis, MDRTB) oluflumu ciddi bir sa¤l›k tehditi oluflturmaktad›r. MTB ve MDRTB hava kaynakl› tanecikler yoluyla insandan insana geçerler. Dünya çap›nda tüberküloz nedeni ile y›lda 3 milyon ölüm meydana gelmektedir ve flu anda 2 milyar insan aktif hastal›k tafl›masa da tüberküloz organizmas›na konakl›k yapmaktad›r. ABD’de 2003 y›l›nda 14,871 tüberküloz hastas› bulunmaktayd›. ‹nsandan insana bulaflmayan, daha hafif seyirli baflka mikobakteriyel enfeksiyonlar da vard›r ve bunlar genelde daha önce hastalanm›fl akci¤er dokusunu enfekte ederler. Grup olarak bu organizmalar bir dizi isim de¤iflikli¤i geçirmifllerdir. ‹lk olarak atipik mikobakteri, daha sonra s›ras›yla non-tuberculosis Mycobacterium (NTM), Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT) ve flimdi de environmental mikobacteriler (EM) olarak adland›r›lm›fllard›r. Bu bakteriler çevrede bulunduklar›ndan, inhale edildiklerinden ve anormal akci¤er dokusuna yerlefltiklerinden, son isimlendirme en uygunu gibi görülmektedir. Mycobacterium avia complexi (MAC) en s›k görülen çevresel bakteri enfeksiyonunu oluflturur. MAC benzer enfeksiyonlar oluflturan ve birbirlerinden zor ayr›lan M. avian ve M. intracellulare enfeksiyonlar›n› içerir. EM enfeksiyonlar›n›n di¤erleri ise M. chelonea, abscessus, fortiutum, Kansasii, xenopi, malmoense ve di¤er birkaç nadir görülen organizmalar taraf›ndan oluflturulan enfeksiyonlard›r. EM enfeksiyonlar›n›n insidans› ve tan›n›rl›¤› artmaktad›r. Bu enfeksiyonlar›n herbirinin spesifik bir ilaç duyarl›l›¤› vard›r ve ilaçlara direnç gelifltirebilirler. M. abscessus ve M. chelonea gibi h›zl› seyredenlerin medikal olarak tedavisi, bu organizmalar›n hassas oldu¤u sadece birkaç antibiyotik oldu¤u için zordur. EM enfeksiyonlar› karakteristik olarak daha önce belirtildi¤i gibi MTB enfeksiyonlar›na göre daha az virülan, daha hafif seyirlidirler ve alt›nda baz› patolojiler bulunduran akci¤er dokusuna yerleflme e¤ilimindedirler. fiu andaki araflt›rmalara göre bu enfeksiyonlar akci¤er parankimine yerlefltiklerinde genelde ilaç tedavisine dirençli olduklar› için erken olarak cerrahi ile tedavi edilmelidirler. Tüberkülozda cerrahi tedavi için standard endikasyonlar masif hemoptizi (>600 mL 24 saatte) bronkoplevral fistül, bronkostenoz, malignensi flüphesi ve reekspansiyonu anlaml› olarak k›s›tlanm›fl, hapsolmufl akci¤erdir. fiu anda ABD’de operasyonu düflündürecek, en s›k görülen endikasyon ise çoklu ilaç dirençli tuberkülozdur (MDRTB). Bunun anlam› spesifik kültürlerde izoniazid, ripampisin ve di¤er anti-tüberküloz ajanlara karfl› yetersiz hassasiyet saptanmas›d›r. Balgamlar›nda organizma saptanan, cerrahi yap›lacak olgularda, genelde lokalize kavite, harap olmufl lob veya harap olmufl akci¤er saptan›r. Bu bulgular genel olarak standard direk grafiler ile saptanabilir. Toraks›n standart bilgisayarl› tomografisi ile bu bulgular daha isabetli olarak saptanabilir. Preoperatif testler akci¤er fonksiyon testlerini, ventilasyon perfüzyon sintigrafisini, arter kan gazlar› analizini, rutin biyokimyasal testleri ve buna ek olarak da 40 yafl›ndan yafll› hastalarda istirahat halinde çekilen elektrokardiogramlar› içerir. Ciddi kardiyo-pulmoner hastal›k belirtisi anemnez ve fizik muayene ile saptanmayan hastalar afla¤›daki kriterleri de karfl›larlarsa cerrahi için adayd›rlar. ‹lk olarak bir saniyedeki öngörülen postoperatif zorlu ekspiratuvar hacmi 800 mL’den büyük, tercihen de 1 litreden büyük olmal›d›r. ‹kinci olarak pulmoner arter diastolik bas›nc›n›n 20 mmHg’dan yüksek olmas› veya yükselmifl pulmoner vasküler direnç gibi pulmoner hipertansiyona ait bulgular›n preoperatif de¤erlendirilmede saptan›lmam›fl olmas› gerekir. Hastal›¤›n görülme paternleri üst akci¤er alanlar›nda lokalize kaviter hastal›¤›, harap olmufl lob veya akci¤eri ve EM hastalar›n›n bir alt grubunda gözlenen lingula 295 Tan›sal Degerlendirmeler ve Cerrahi için Endikasyonlar Mikobakteriyel enfeksiyonlar›n tan›s› yayma ve kültür ile konulur. Yaymalar üzerinde MTB ve EM’nin asid fast organizmalar› ayn› görülece¤inden, bu iflleminden ard›ndan yap›lacak olan kültür ve duyarl›l›k testleri uygun tan›mlama için önemlidir. Yaymalarla enfeksiyon yükü hakk›nda tahmin yürütülebilir ve yaymalar hastan›n tedaviye cevab›n› da h›zl› flekilde gösteren bir metod olarak kullan›labilir. Tarihsel olarak gö¤üs cerrahisi alan› ile tüberküloz cerrahisi ayn› zamanda do¤mufltur. Rifampisinin 1960 y›l›ndan beri izoniazid ile beraber kullan›lmas›yla cerrahi tedaviye ihtiyaç duyan tüberküloz hastas› say›s› anlaml› olarak azalm›flt›r. Göç paternlerindeki art›fl, immün sistemi bask›l› hasta say›lar›nda art›fl, evsiz insanlar ve kalabal›k hapishane nüfuslar› bu organizman›n bulafl›nda yeni haz›r kaynaklar oluflturmaktad›rlar.