73 Patent Duktus Arteriyozus Redmond P. Burke Çeviri: Dr. Utkan Sevük Anatomi Yayg›n, basit, tümüyle onar›labilen bir kardiyak lezyondur. Sol torakotomi ya da sternotomi ile aç›k divizyon veya ligasyon, transkateter cihazla kapatma, ve video-assisted torakoskopik cerrahi (VATS) ile ligasyon gibi tedavi seçenekleri vard›r. Yaklafl›k 50 y›ll›k bir tecrübe birikimi mevcut olan aç›k divizyon gold standartt›r. Direk anatomik kontrol ve vizüalizasyon sayesinde hemoraji riski minimaldir ve duktal divizyon, rezidüel duktal patensi endiflesini ortadan kald›rmaktad›r. Minimal travmatik transkateter cihazla kapatman›n 25 y›l önce keflfedilmesi cerrahlar›, cerrahi tekniklerini gelifltirmek zorunda b›rakm›flt›r. Torakotominin neden oldu¤u gö¤üs duvar› travmas›n› azaltmak için insizyon küçültülmüfltür ve kas koruyucu insizyonlar gelifltirilmifltir. Bu manevralarla, cerrahi sahaya hakimiyet azald›¤› ve instrümental manipülasyonlar zorlaflt›¤› için, aç›k tekni¤in avantajlar› azal›r. Torakotomi tekni¤indeki bu modifikasyonlara ra¤men kaburga retraksiyonu önlenememifltir ve gö¤üs duvar› a¤r›s› ve skolyoz önemli uzun dönem sekelleri olarak kalm›flt›r. Transkateter cihaz geliflimi, flimdi giriflimsel kardiyologlar taraf›ndan yayg›n olarak kullan›lan koil oklüzyon bulunana kadar yavafl ve istikrars›zd›. Gö¤üs duvar› travmas›n› engellemek için kateterizasyonla ilgili bir grup baflka komplikasyonlar geliflmifl oldu:femoral damar yaralanmas›, cihaz embolizasyonu, sol pulmoner arterin obstrüksiyonu, intravasküler yabanc› cisme ba¤l› endarterit ve floroskopik radyasyona maruziyet. 716 Yetiflkin genel ve torasik cerrahisinde, cerrahi travmay› azaltmak için popülerli¤i artan endoskopik tekniklerin do¤al gelifliminin sonucu olarak VATS konjenital kalp hastal›klar›nda da kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Küçük torakostomiler arac›l›¤›yla plevral bofllu¤a girilir, görüntü büyütücü bir video kamera ile sa¤lan›r ve diseksiyon endoskopik aletler ile yap›l›r. Bu teknikle intravasküler cihazlarda olan belirsizlik olmaks›z›n minimal gö¤üs duvar› travmas›yla duktus kapat›labilir. Vasküler kontrolün kayb›na karfl› haz›r olunmal›d›r ve her prosedür s›ras›nda h›zl› bir flekilde torakotomiye geçifl, geri planda bir seçenek olarak kalmal›d›r. Aç›k yaklafl›m tekni¤ine hakim olunmas› önemlidir. Tan› ve Cerrahi Endikasyonlar Patent duktus arteriyozus (PDA) asemptomatik infantta bir üfürümle ya da prematüre yenido¤anda konjestif kalp yetmezli¤i ile kendini gösterebilir. Ekokardiyografi ile duktal aç›kl›k ve efllik eden intrakardiyak lezyonlar, ark anomalileri, sol pulmoner arter stenozu ve aort koarktasyonu tespit edilebilir. Prematüre yenido¤anda indometazin tedavisinin baflar›s›z olmas› cerrahi endikasyondur. Miad›nda do¤an infantlarda ilk birkaç aydan sonra spontan kapanma nadirdir ve duktus kapat›lmal›d›r. Genifl duktuslu ve pulmoner hipertansiyonlu hastalarda da kapat›lmas› gerekti¤i aç›kt›r. Uzun dönemde bakteriyal endokardit riski nedeniyle oskültasyon bulgusu olan patent duktusun kapat›lmas› gerekir. Ancak sessiz, ekokardiyografi ile tan› konmufl duk- tusu olan hastalardaki risk aç›k de¤ildir ve bireysel de¤erlendirmeye aç›k kalmaktad›r. Aç›k ya da endoskopik duktal kapama için hastan›n boyutu ve hemodinamik durumu ile ilgili bir kontraendikasyon yoktur. Bu transkateter prosedürlerinden önemli bir fark›d›r. Küçük yenido¤anlarda (<5 kg), femoral damarlar kateter yerlefltirilmesine uygun olmad›¤›nda ya da genifl duktusu olan hastalarda (>4mm den büyük çapta), cihaz›n embolize olmaya e¤ilimli oldu¤u ve büyük koil kullan›lmas› gereken (sol pulmoner arteri t›kayabilir) durumlarda transkateter yaklafl›m uygun de¤ildir. Prematüre yenido¤anlarda endoskopik kapama kolayca yap›labilir. ‹nsizyon aç›k operasyondaki insizyon uzunlu¤undan çok daha k›sa olmasa da kosta retraksiyonundan kaç›n›lm›fl olur. Retraksiyon aç›k cerrahi s›ras›nda s›kl›kla önemli derecededir ve gö¤üs duvar›nda uzun dönemde önemli etkilere neden olabilir. Endoskopik yaklafl›ma kontraendikasyonlar kalsifiye duktus (laserasyon ve kanama riski nedeniyle kliplenmemelidir); 1 cm’den büyük duktuslar (büyük vasküler klibin kollar› yetmeyece¤i için); ve infeksiyon ya da geçirilmifl cerrahi nedeniyle yo¤un plevral adezyonu olan hastalar. Bu hastalar transkateter oklüzyon ya da aç›k divizyon aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. Perioperatif Tedavi Normal zaman›nda do¤an infantlar s›kl›kla cerrahinin oldu¤u gün yat›r›l›r. Tek lümenli endotrakeal tüple genel anestezi verilir. Oksijen satürasyonu ve end-tidal karbondioksit seviyeleri monitörize edilir.