13 Timektomi (Sternotomi) Francis C. Nichols ve Victor F. Trastek Çeviri: Dr. Oya Y›ld›z, Dr. Hakan Kutlay Timus bezi günümüzde gö¤üs cerrahlar›n› u¤raflt›rmaya devam etmektedir. Timus iyi huylu ve kötü huylu tümörlerin orjinidir, ayr›ca hücresel ba¤›fl›kl›k ve nöromusküler iletimin belli durumlar›nda görevlidir. Blalock ve arkadafllar› 1939’da timik kisti olan myastenia gravis (MG) tan›l› genç kad›nlarda baflar›l› rezeksiyonlar›n› ve bu hastalarda timektomiden sonra nöromusküler hastal›klar›n yavafl yavafl düzeldi¤ini bildirmifltir. 1944’de Blalock MG tan›s› olan 20 vakada transsternal timektomi bildirmifltir ve benzer klinik düzelmenin MG tan›s› olan genç kad›n hastalarda k›sa sürede oldu¤unu belirtmifltir. Bir çok çal›flmada MG tedavisinde timektominin rolü tart›fl›lm›flt›r. MG’li hastalar›n klinik sonuçlar› timektominin klinik iyileflmede etkisi oldu¤unu aç›kça göstermektedir. Timektomide cerrahi yaklafl›m seçenekleri; transsternal, transservikal ve video-assisted thoracic surgery (VATS)’d›r. Timus cerrahisinde temel prensip mediastinum eksplorasyonu, en-blok rezeksiyonun servikal kutup ve komflu mediastinal ya¤ dokusunu da içermesi, frenik sinirin korunmas›, intraplevral yay›l›m›n›n engellenmesi olmal›d›r. Timomas› olmayan MG’li hastalarda parsiyel sternotomi rezeksiyonda s›k kullan›lan di¤er cerrahi yaklafl›m iken timomal› hastalarda ise tam sternotomi s›kl›kla kullan›l›r. Cerrahi Anatomi Timus kalbin taban›ndaki büyük damarlar›n ve perikard›n üzerindeki anterior medi100 astinumda yer alan iki loblu yap›d›r. Loblar› genelde orta hatta birleflmifl olan beze H fleklini veren bir yap›d›r. Üst boynuzlar› boyuna kadar uzan›r ve tirotimik ligaman ile tiroid bezine ba¤lan›r. Alt boynuzlar› da perikard›n üzerine kadar uzan›r ve perikardial ya¤ dokusuna ba¤lan›r. Bir ya da iki lobu anterior yerine posteriorda sol innominate vene uzanabilir. Nadiren parsiyel ya da komplet olarak inifl s›ras›nda yetersizli¤e ba¤l› olarak boyun, mediastinum, perikardial ya¤ dokusu ya da akci¤er parankimi içinde bir ya da iki lobu yerleflebilir. 1975’de Masaoka ve arkadafllar› mediastinal ya¤ dokusunda %72’lik mikroskopik timik dokunun birikimi oldu¤unu bildirmifltir. Jaretzeki ve arkadafllar› da boyunda timik dokuya rastlam›fllard›r. Hastalar›n %32’sinde normal boyun s›n›rlar›n›n d›fl›nda da timik dokuya rastlam›fllard›r. Timusun arteryel kanlanmas›, superiorda inferior tiroid arterin dallar›ndan, lateralde internal mammarian arterlerden ve alt k›sm›nda perikardiofrenik dallardan olur. Venöz drenaj› ço¤unlukla tek dal ya da multiple dallar fleklinde sol innominate vene olur. Arterlere efllik eden küçük dallar da venöz drenaja katk›da bulunurlar. Timusun frenik sinirle iliflkisi önemlidir, çünkü her ikisi de torasik giriflte boyundan geçti¤i için timusla ba¤lant›l›d›r. Bu anatomi bilgisi baflar›l› bir ameliyat için önemlidir. Frenik sinirin hasarlanmas› MG tan›s› olan hastalar için respiratuar aç›dan kötü sonuçlara neden olabilir. Yenido¤anda timus bezinin a¤›rl›¤› ortalama 15 gr’d›r ve ergenlikte 30-40 gr olana kadar büyümeye devam eder. Ergenli¤i takiben yetiflkinlik dönemine do¤ru 5-25 gr’a kadar küçülür. Son olarak timus tamamen ya¤ dokusuna dönüflür. Cerrahi Rezeksiyon Endikasyonlar› Timektomi endikasyonlar› MG, timik kitle ya da her ikisini de kapsar. Timomas› olan hastalar›n %30’unda MG varken, MG’li hastalar›n yaklafl›k %1015’inin timomas› vard›r. MG’li hastalarda timektomi endikasyonu; tedaviye cevap vermeyen ya da medikal tedaviyi tolere edemeyen k›sa süreli semptom dönemi olan genç hastalard›r. Sadece oküler semptomlar› olan ya da medikal tedavi ile kontrol alt›na al›nan hastalar timektomi için uygun adaylar de¤ildir. Preoperatif De¤erlendirme MG tan›s› olan hastada nörolojik de¤erlendirme ve timik kitleyi gösteren kontrastl› toraks bilgisayarl› tomografi (BT) çekilmesi gerekmektedir. Manyetik rezonans görüntüleme de (MRG) benzer bilgileri sa¤layabilir ama BT’nin çözünürlülü¤ü MRG’den daha iyidir çünkü anterior mediasteni de de¤erlendirebiliriz. Timik kitlesi olan hastalarda transtorasik i¤ne aspirasyon biyopsisi de (TT‹‹AB) faydal› olabilir ancak rutin olarak önerilmemektedir.