54 I Genel Gö¤üs Cerrahisi l›flmalarda ortaya ç›km›flt›r. Bu önemli klavuzlar her hasta ve her klinik durum için farkl›d›r. Yine preoperatif arteriyel kan gaz› ölçümü muhtemel bir pnömonektomi öncesi oldukça önemlidir. E¤er pCO2 de¤eri 48 mmHg veya üzerinde ise ciddi bir operasyon riskinden söz edilebilir. Cerrah ile hasta ameliyat öncesinde klinikte bir araya gelerek teknik olarak sleeve rezeksiyonun mümkün olmamas› veya sleeve rezeksiyon sonras›nda cerrahi s›n›rlarda tümör kalmas› durumunda ne yap›laca¤›na birlikte karar vermelidir. Sonuçta pnömonektominin lobektomiden daha yüksek bir perioperatif riske sahip olmas› nedeniyle burada onkolojik belli prensipler de hesaba kat›lmal›d›r. Biz genel olarak reziduel N2 hastal›¤›n (neoadjuvan tedavi sonras› biopsi ile N2 hastal›¤›n saptanmas›) pnömonektomi için kesin kontrendike oldu¤una inanmaktay›z. (popFEV1 %’si ve popDLCO %’sinin yüksek oldu¤u genç hastalar veya ciddi hemoptizili hastalar d›fl›nda) sleeve lobektomi veya pnömonektomi karar› verildikten sonra belli prensipler ve düzen içinde operasyon uygulanmal›d›r. pnömonektomiye gerek oldu¤u anlafl›l›r. Aksi takdirde bu hastalar›n ço¤unda sleeve rezeksiyon planlanmal›d›r. Pnömonektomi karar› preoperatif bronkoskopiden ziyade cerrahi eksplorasyon ile verilmelidir. Preoperatif bronkoskopiden sonra hastaya epidural kateter (indüksiyon anestezisinden önce), çift lümenli sol endobronflial tüp (proksimal hava yolunda büyük ve/veya kanamal› bir lezyon mevcut ise cerrah taraf›ndan yerlefltirilebilir.) ile arteriyel ve santral venöz kateter tak›l›r. Bacaklar› s›cak tutan bir battaniye örtülüp daha sonra bacaklara s›ral› kompresyon sa¤layan bir alet yerlefltirilir. Bu ifllemlerden sonra hasta sa¤ hemitoraks yukar›da olacak flekilde sol lateral dekübit pozisyonuna getirilir ve bu pozisyonda kalacak flekilde yast›klarla masaya tespit edilir. Pnömonektomi için median sternotomi, vertikal aksiller torakotomi gibi çeflitli giriflimler olmas›na karfl›n bu bölümde, en yayg›n giriflim yolu olan posterolateral torakotomi üzerinde durulacakt›r. Bu giriflim de çeflitli flekillerde uygulanabilmesine karfl›n biz tercihen latissimus dorsinin arka kenar›ndan bafllayarak kas›n yar›s›n› kesip ard›ndan da serratus anteriorun tamam›n› ay›rarak 6. kostay› kesmeden, k›rmadan ve parçalamadan gö¤üs bofllu¤una girmekteyiz. Ayr›ca interkostal kas flebi oluflturarak bu flebin sleeve lobektomilerde anostomozun korunmas›nda yada pnömonektomide bronfl güdü¤ünün üzerine örtülmesi için kullanmakta ve bu iflleminde hasta için oldukça yararl› oldu¤una inanmaktay›z. (fiekil 6-1’de gösterildi¤i gibi) 400’den fazla hastam›zda bu kas flebinin yarar› görülmüfltür. Torakotomi sonunda ekartörü yerlefltirmeden önce koter ile interkostal kas disseke edilerek 3-4 dakikada bu flep elde edilir. Bu flekilde oldukça vaskülarize, yumuflak ve k›vr›labilir, periostdan serbest ve uzun süre kalsifiye olmayan bir flep sa¤lanm›fl olur. Bu flep sayesinde bronfl güdü¤ü veya anostomozu desteklenir ve pulmoner arter ve/veya bronflun sutür hatlar›n›nda birbirlerinden ayr›k durmas› sa¤lan›r. Bunun için bu yap›lar›n aras›na kas interpoze edilir. Hiçbir zaman anostomoz etraf›na sar›lmamal›d›r. Yapt›¤›m›z prospektif ve randomize çal›flmalarda, interkostal kas flebi kullan›m› ile hastalar›n torakotomi a¤r›s›nda da azalma oldu¤u saptanm›flt›r. fiayet sleeve rezeksiyon uygulanamaz ise bu durumda kas pedikülü bronfl güdü¤üne 3/0 çift i¤neli prolene ile tek tek sutürler konularak fiekil 6-2’de gösterildi¤i gibi hafifçe tutturulur. Toraks ekartörü yerlefltirilip gö¤üs bofllu¤u eksplore edilerek operasyona di- küler durumunu dikkatlice de¤erlendirmelidir. Çünkü s›kl›kla ameliyat öncesi planlanan küçük rezeksiyonlar ameliyat s›ras›nda gerçekleflmeyebilir. Bu nedenle hastan›n preoperatif de¤erlendirilmesi daima hastan›n pnömonektomiyi tolere edip edemeyece¤i üzerine yap›lmal›d›r. Hasta ve gö¤üs cerrah›, pnömonektominin yüksek morbidite ve mortalite oran› ile egzersiz tolerans›nda azalma gibi riskleri ile kür sa¤lama potansiyeli ve beklenen yaflam süresinde art›fl gibi faydalar›n› karfl›laflt›rmal›d›r. Biz hastalar›n tümüne kardiyak stress ve ekokardiyografi uygulamaktay›z. Reversible koroner arter hastal›¤›, elektif pnömonektomi için kontrendikasyon oluflturmaktad›r. Bu nedenle hastalar›n preoperatif kardiyak durumu dikkatlice de¤erlendirilmelidir. Hastan›n elektif akci¤er rezeksiyonundan önce revaskülarize reversible iskemik miyokardiyak alanlar› ve/veya kardiyak klirensi belirlenmelidir. Ekokardiyografi ile patent foramen ovale ve belirgin kapak hastal›¤› olanlar preoperatif dönemde saptanmal› ve ciddi olanlar› düzeltilmelidir. Pulmoner fonksiyonlar› de¤erlendirme de planlanan rezeksiyonun geniflli¤i, cerrah›n de¤erlendirmesine yard›mc›d›r. Pulmoner fonksiyonlar›n alt limitlerine göre operasyon risklerini belirleyici hatta engelleyici olabilen birçok kriter bildirilmifl olup bunlar sadece klavuzdur. Her hasta kendine göre ayr› bir de¤erlendirmeye tabi tutulmal›d›r. Bu konuda en çok bilinen kesin kriter pnömonektomi sonras› FEV1 de¤erinin 800 ml. üzerinde olmas›d›r. Ancak bu eski cerrahi hüküm, hiç flüphesiz hastan›n vücut boyutlar›n› hesaba katmamaktad›r. Örne¤in 4 ayak 9 inç (yaklafl›k 145 cm) boyundaki zay›f bir bayan için 800 ml.lik bir FEV1 de¤eri oldukça yeterlidir. Tahmini FEV1 %’si (FEV1 %) hastan›n vücut flekli ve boyutuna göre de¤erlendirme yapmay› gerektirdi¤inden bu konuda daha güvenilir ve kesin ölçümlere gerek duyulmaktad›r. Bunlarda postoperatif tahmini FEV1 %’si (popFEV1 %) ile postoperatif tahmini karbon monoksid akci¤er diffüzyon kapasitesi %’si (popDLCO %)dir. Bu de¤erler radyolojik olarak segmental, lober veya daha büyük atelektazik alanlar› olan hastalar›n ventilasyon perfüzyon sintigrafisi yard›m› ile belirlenir. Buna göre popFEV1 %’si ve popDLCO %’si %40’›n alt›nda olan hastalarda operasyon riskinin belirgin olarak yükseldi¤i bu konuyla ilgili ça- Cerrahi Teknik: Sa¤ Pnömonektomi Gö¤üs cerrahisi ve anestezi alan›nda birçok geliflmeler kaydedilmesine ra¤men bugünlerde uygulanan bir pnömonektominin doku staplerlerinin kullan›m› d›fl›nda 30 y›l öncekinden pek bir fark› yoktur. Hastal›¤›n PET/BT ile preoperatif detayl› bir evreleme ifllemi ve BT ile kardiyopulmoner sistemin analizinden sonra mediastinoskopi, transözofageal USG ile i¤ne aspirasyonu ve VATS gibi teknikler sayesinde N2 hastal›¤›n elimine edilmesi ile hasta art›k pnömonektomiye haz›rd›r. Preoperatif bronkoskopi uygulanarak R0 (negatif cerrahi s›n›r) komplet rezeksiyon için pnömonektomi gerekip gerekmedi¤i belirlenir. Bronkoskopide sa¤ ana bronfl duvar› proksimalini tutan bir tümöral lezyon saptan›r ve yine bronkoskopla bu lezyonun distalde intermediyer bronfl ve alt lob içine do¤ru devam etmesi durumunda sa¤ pnömonektomi gerekti¤i anlafl›l›r. Ana bronfl duvar›n› tutan bir lezyon ile sa¤ alt lob bronflundan ç›kan bir tümör trombüsü ay›rd edilmelidir. Yine benzer flekilde sa¤ ana pulmoner arter ile distalde de pulmoner arter bazal dallar›n› tutan oldukça büyük bir tümör varl›¤›nda sa¤