28 Duktus Torasikus ve fiilotoraks›n Tedavisi Bradley M. Rodgers Çeviri: Dr. Ayd›n Nadir Plevral bofllukta lenfatik s›v›n›n toplanmas› flilotoraks olarak adland›r›l›r. Lenfatik s›v›n›n ço¤unlu¤u barsaklardan olmas›na ra¤men akci¤er, karaci¤er, kar›n duvar› ve ekstremitelerden de gelir. Ekstremitelerden gelen flilöz s›v›n›n miktar› normal flartlarda ihmal edilir. fiilotoraks konjenital veya akkiz olabilir (Tablo 28-1). Konjenital flilotoraks duktus torasikusun do¤um esnas›nda yaralanmas›na sekonder olarak veya atrezi gibi duktus torasikusun konjenital anatomik anomalilerine ba¤l› olarak geliflir. Akkiz flilotoraks ise çok çeflitli sebeplerden oluflabilir. Duktus torasikus yayg›n olarak künt travmayla yaralanabilir. Arkadan yaralanmalar daha az görülmesine ra¤men, toraksa penetran travmalarda da duktus hasar görebilir. Duktus torasikus sol subklavyen kateter uygulamalar›nda da yaralanabilir. Fakat duktus torasikusun yaralanmas›n›n en s›k nedeni torasik ameliyatlard›r. Tüm torasik ameliyatlar›n % 0,25-0,50’sinde duktus torasikusun yaraland›¤› tahmin edilmektedir. Her türlü torasik operasyonlardan sonra flilotoraks geliflse de kardiyak ameliyatlar ve mediastinal diseksiyon gerektiren özofagus ameliyatlar›ndan sonra en s›k görülür. Mediastinal malignitesi olan eriflkin hastalarda flilotoraks spontan olarak geliflebilir. Bunlar›n pek ço¤u mediastinal lenfomalar›n lenfatik yolu obstrükte etmesine sekonderdir. Enfeksiyonlara ba¤l› 244 flilotoraks ABD’de çok nadirdir. Fakat pek çok ülkede tüberküloz lenfadenite ba¤l› flilotoraks görülür. Subklavyen ven veya vena kava superiorun uzun süreli katerizasyonu, çocuk ihmalleri ve lenfangiyomyomatozis di¤er nedenler aras›ndad›r (Tablo 28-1). Anatomi Duktus torasikus vücuttaki en büyük lenfatik drenaj sistemidir. Dolafl›ma vücudun en büyük lenfatik s›v›s›n› tafl›r. Duktuslar embriyolojik olarak çeflitli anastomozlar›n bir araya gelmesiyle çift kanallar olarak ortaya ç›kar. Pek çok insanda; bu ikili yap›lar sa¤da toraks›n alt bölümünde, solda üst bölümünde kal›c› bir tek vasküler kanal olarak flekillenmek üzere birleflir (fiekil 28-1). ‹nsanlar›n %50’sinden fazlas›nda duktus torasikus anomalisi olmas›na ra¤men, klasik olarak duktus birinci veya ikinci lumbal vertebra korpusunun önünde yeralan sisterna fliliden ortaya ç›kar. Sisterna fliliden ç›kan duktus aortan›n sa¤ yan›ndan yukar› yönelir ve aortik hiatustan toraksa girer. Vena azigosun medialinde, özofagusun arkas›ndan sa¤ hemitoraksta yukar› ç›kar. Dördüncü veya beflinci torakal vertebra seviyesinde vertebra korpusunun önünden, özofagusun arkas›ndan sola, arkus aortan›n arkas›na geçer. Torasik ç›k›fl›n arka bölümünden ç›kar ve özofagusun solunda, klavi- kulan›n 3, 4 cm üstünde 6. veya 7. servikal vertebra korpusu seviyesinde ark yapar. Subklavyen arter ve tiroservikal trunkusun önünden laterale yönelir. Sol subklavyen ve sol juguler venin birleflim yerinden sistemik dolafl›ma kat›l›r (fiekil 282). Lenfatikovenöz bu bileflkede yer alan biküspit kapak kan›n lenfatik sisteme geçiflini engeller. Duktus torasikusun bafllang›çta eriflkinlerde çap› 3-5 mm’dir. Bu çap toraks içinde azal›r, servikalde venöz sisteme yaklaflt›kça tekrar artar. Toraks içinde yukar› do¤ru ç›karken toraks duvar›ndan pek çok kollateral al›r. Duktus torasikus ile azigos ve interkostal venler aras›nda çok say›da lenfatikovenöz kollateraller vard›r. Riquet kalbten ç›kan iki ana lenfatik kanal tarif etmifltir. Sa¤ toplay›c› kanal bafll›ca sa¤ ventrikülü drene eder. Aorta ve pulmoner arter aras›ndan yukar› ç›kar, solda duktus torasikusa kat›l›r. Sol toplay›c› kanal ise bafll›ca sol ventrikülü drene eder. Pulmoner arterin arkas›ndan yukar› ç›kar. Sa¤da, genellikle vena azigosa dökülür. Kardiyak operasyonlardan sonra geliflen flilotoraks veya fliloperikardiyum olgular›n›n ço¤unda sa¤ toplay›c› sistemin yaralanmas› sorumludur. Duktus torasikusun bu anatomik flekillenmesine ra¤men, cerrahi önemi bak›m›ndan çok çeflitli varyasyonlar vard›r. En yayg›n anatomik varyasyon bazen toraks›n alt taraf›nda, daha çok servikal böl-