896 III Konjenital Kalp Cerrahisi fiekil 88-1. Aortopulmoner pencere tekni¤i (A) Ana pulmoner arter mümkün olan en proksimal yerinden ayr›larak longitudinal bir insizyon yap›l›r. (B) Klemp dikkatlice aortan›n lateraline, posteriora do¤ru yerlefltirilir. (C) Aortotomi yap›l›r ve aort duvar›ndan anastomoz sahas› açmak için buton halinde bir parça eksize edilir. Anastomoz 7-0 monofilament emilebilir sütür ile kontinü dikifl tekni¤i ile yap›l›r. operasyonla tam bilateral unifokalizasyon uyguland›¤› görülmektedir. %29 hastada santral flant yap›lm›fl ve bu hastalar›n birço¤unda 2 y›l içinde intrakardiyak onar›m tamamlanm›flt›r. Geriye kalan %15 hastada ise iki büyük grup dikkati çekmektedir. ‹lk grupta iyi geliflmifl gerçek pulmoner arterler bulunmakta ve bu arterler akci¤er segmentlerinin ço¤una ulaflmaktad›r. Akci¤erlerin kanlanmas› MAPCA’lar ve pulmoner arterlerden ortaklafla olmaktad›r. Bu anatomik varyasyonda bizler yenido¤an›n aortopulmoner penceresini infla etmekteyiz; bu nedenle ana pulmoner arterin güdü¤ünü infundibulumdan al›p asendan aortaya birlefltirmeliyiz. Ayn› zamanda önemli MAPCA’lar ba¤lamal›y›z (fiekil 88-1). E¤er bu yaklafl›m› uygulayaca¤›n›z hasta iyi seçildiyse, akci¤erlerin neredeyse tüm segmentleri merkezi bir flekilde kanland›r›labilir. Hastalar intrakardiyak tamir için daha sonra yaklafl›k 3-6 ayl›k olunca tekrar de¤erlendirilir. ‹kinci grup hastalarda ise gerçek pulmoner arterler olabilir ya da olmayabilir. Önemli bir faktör olarak MAPCA’lar›n büyük kesiminde segmental ya da subsegmental dallar›nda çok say›da stenoz görülebilir. Bizim düflüncemize göre bu hastalara en iyi yaklafl›m ard›fl›k basamakl› torakotomilerdir. Hangi yaklafl›m›n benimsendi¤inin önemi olmadan yarat›c› cerrahi teknikler kullan›larak nativ doku devaml›l›¤›n› sa¤lamak esas amac›m›z olmal›d›r. Allogreft bir yama materyali kullanmak zorunda kalsak bile çepeçevre kullanmal›y›z ki nativ dokunun büyüme potansiyelini engellemeyelim. Santral mediastinumda yapt›¤›m›z operasyonlarda çepeçevre non-viable konduitleri mümkün oldu¤unca az kullanmaktay›z. Bu anomalinin tamir için ideal yafl› kesin olarak bilinmemektedir. Biz kendi pra- ti¤imizde bu hastalara anlataca¤›m›z flekilde yaklaflmaktay›z. E¤er hastam›z fizyolojik olarak dengeli ise; do¤umdan sonraki 3 ile 6 ay aras›nda uygun görülen bir zamanda ameliyata al›yoruz. Ama hastada fliddetli siyanoz mevcutsa; daha erken dönemde acil olarak da opere etmekteyiz. Erken dönemde tek basamakl› tamir operasyonu uygulaman›n birçok avantajlar› bulunmaktad›r. Öncelikle kardiyovasküler fizyolojinin normallefltirilmesi ve siyanozdan hastay› kurtarma k›sa zamanda baflar›lm›fl oluyor. Sistemik flantlar ya da kollaterallerin yol açt›¤› pulmoner hipertansiyonun ilerlemesi erken dönemde engelleniyor. Hastan›n maruz kalaca¤› operasyon say›s› azal›yor. Birçok vakada akci¤erin periferinde kullan›lmas› gerekebilecek non-viable konduit kullan›m›na gerek kalmamaktad›r. Gittikçe daha fazla say›da hastaya bu flekilde erken dönemde tamam›yla düzeltme operasyonu yap›lmaktad›r.