100 Çocuklarda Kapak Replasman›\Ross Prosedürü kal›d›r. Aortik valvotomi veya subvalvüler obstrüksiyon rezeksiyonu sonras›nda hayatta kalan 237 hastadan elde etti¤imiz tecrübelerimizde, çocuklar›n yar›s›ndan biraz fazlas› 10 y›l içerisinde reoperasyon ihtiyac› duymufltur. 5 yafl›ndan önce aort kapa¤› cerrahisine ihtiyaç duyan hastalar›n neredeyse %80’i 15. yafllar›ndan önce reoperasyona ihtiyaç duymufllard›r. AY olmadan rekürren stenoz gelifltiren hastalarda veya sadece ya bir balon valvuloplasti ya da ikinci bir cerrahi prosedür olarak bir aortik valvotomiyle düzeltilebilecek olan orta derece yetmezlik gelifltiren hastalarda, kapa¤›n patolojik anormalliklerine ve kapak görevini ciddi bir süre (15 y›ldan fazla) sa¤layacak düzeydeki kapak fonksiyonunu iyilefltirme kabiliyetine ciddi derecede önem verilmelidir. Aort kapa¤›n› bir pulmoner otogreftle de¤ifltirme fikri, s›n›rl› bir aortik valvotomi yap›p hastan›n birkaç y›l içinde üçüncü bir sternotomi ve aort kapa¤› replasman›na gereksinim duymas›ndan daha konservatif bir yaklafl›m olabilir. Hastan›n, sa¤ ventriküler ç›k›m yolu rekonstrüksiyonunda (pulmoner homograft reoperasyonundan, aktüeryal muafiyet, 201 kiflilik serimizde 14 y›lda %86 ± %5’dir) kullan›lan pulmoner homografttan dolay›, hala ilave bir operasyon riski tafl›yor olmas›na ra¤men, bu operasyon, aortik kapak replasman› için yap›lacak üçüncü bir operasyondan daha az risk tafl›maktad›r. Aortik valvotomi sonras› ciddi düzeyde AY gelifltiren çocuklar medikal yöntemle tedavi edilmelidir ve kapak fonksiyonu, sol ventrikül fonksiyonu ve büyüklü¤ü klinik aç›dan ve ekokardiyografik de¤erlendirilmelerle yak›ndan takip edilmelidir. Hasta fonksiyonel aç›dan k›s›tl› bir duruma geldi¤inde veya sol ventrikül boyutunun büyüdü¤ünü veya sol ventrikül fonksiyonunun azald›¤›n› gösteren belirtiler bulundurdu¤unda, aort kapa¤› replasman› düflünülmelidir. Ross operasyonuyla yap›lan aort kapa¤› replasman› prosedürünün erken ve geç dönem sonuçlar›, çocuklarda ve genç yetiflkinlerde tercih edilecek ameliyat olarak yap›lmas›n› desteklemektedir. AY, ventriküler septal defektle iliflkili olabilir. VSD ç›k›m septumunda olabilir veya septumun perimembranöz k›sm›na yerleflmifl olabilir. E¤er VSD perimembranözse, genellikle sa¤ koroner yaprakç›k subkonal VSD’ye ve non-koroner yaprak盤a do¤ru prolabe olur. Zamanla, yaprakç›k sünmüfl ve gere¤inden büyük bir hal alm›fl olur. Hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda aort kapa¤› triküspittir ve hastalar›n geri kalan›nda sa¤ ve nonkoroner komisürde füzyon olabilir. VSD’nin yamayla kapat›lmas›n›n ve sünmüfl yaprak盤›n uzunlu¤unun k›salt›lmas›n› içeren bir valvüloplastinin kullan›lmas› bu lezyonun tedavisinde geleneksel olan yaklafl›md›r. Son zamanlarda Carpentier, aortik anülusun artm›fl çap›n›n VSD’nin mevcudiyetinden kaynakland›¤›n› teflhis etmifltir ve çevresel purse dikifli sütürlerin, koroner sinüsün taban›ndaki anülusa yerlefltirilip, interliflet üçgenindeki anülusun alt›na do¤ru uzat›lmas›n› önermifltir. VSD yamas›n›n oldu¤u alandaki bu sütür hatt›, yaman›n eklenme yerinde ya da eklenme yerinin yak›n›nda olacakt›r. Bu sütür nonkoroner sinüste, aortan›n d›fl›na do¤ru getirilir ve bir plejit üzerinden ba¤lan›r. Prolapsus olmufl yaprak盤›n serbest kenar›ndaki sünmüfl k›s›m daha sonra yaprak盤›n orta k›sm›nda üçgen fleklinde bir rezeksiyon yap›larak ç›kart›l›r. Bu üç yaprak盤›n da daha normal bir anatomiye benzemesini sa¤lar ve redüksiyon anüloplastisiyle daha uygun bir yaprakç›k koaptasyonu elde edilir. Biküspit aort kapa¤›yla birlikte VSD görülen hastalarda kök replasman› olarak ben Ross operasyonu yapt›m ve otogreftin mobilizasyonu esnas›nda otogreft üzerindeki sa¤ ventrikül serbest duvar›n›n uzunlu¤unu art›r›p, bu otogreft uzant› kökünü VSD’yi kapatmak için kulland›m. 1025 Cerrahi Teknik Çocuklarda aort kapa¤› cerrahisi performans›nda ben, en uygun görüntü için rahat bir cerrahi alana sahip olmay› tercih ederim. So¤uk kan kardiyopleji s›v›s› perfüzyonuyla yap›lan orta düzey sistemik hipoterminin, gerekli prosedürün dikkatli ve temkinli bir tarzda uygulanmas› için gerekli zamana izin veren, mükemmel bir miyokardiyal koruma sa¤lad›¤›n› keflfettim. Ben rutin olarak, kanüllerden biri süperior vena kavada (SVC) yukar›ya yerlefltirilecek flekilde, bikaval kanülasyon kullan›r›m. Bu, hemen hemen bütün hastalarda hatta koroner sinüs kanülasyonunun direk sinüsün görülmesini gerektirebilecek olan çok küçük hastalarda bile, kardiyoplejik solüsyonun retrograd infüzyonuna izin vermektedir. SVC’de, süperior vena kaval kanülün yükse¤e yerlefltirilmesi, aort kapa¤›n›n görüntüsünün kapanmamas›n› sa¤lama almaktad›r. Ben bütün hastalarda sol ventrikül venti kullan›r›m ve bu venti, sa¤ süperior pulmoner ven vas›tas›yla,mitral kapaktan sol ventrikül içine yerlefltiririm. Aorta yüksekten, ya innominat arterin orjininden ya da e¤er ç›kan aortta belirgin bir hastal›k tespit edildiyse daha distalden kanüle edilmelidir. Ben her zaman aort ya¤ yast›¤›n› diseke ederim ve sa¤ koroner arterin orijinini ortaya ç›kar›r›m ki böylece aortotomi, planlanan cerrahi prosedüre göre düzgünce yap›labilsin. Ben, sa¤ koroner arterin orijininin üzerinde, orta noktas›nda nonkoroner sinüsün ortas›na do¤ru dikey bir flekilde uzat›lan, 1 ile 2 cm boyundaki transvers bir aortotomiyi tercih ederim. Düzgünce yerlefltirilmifl tespit sütürlerle birlikte, bu, aortik kapa¤›n ve subvalvüler ç›k›m yolunun mükemmel flekilde görülmesine olanak verir. Bir kaç anatomik iliflki ak›lda tutulmal›d›r çünkü kapak fonksiyonunu iyilefltirmek veya stentsiz bir doku kapa¤›yla aort kapa¤›n› replase etmek için yap›lan bir operasyonun neticesi, bu normal anatomik iliflkilerin baflar›l› bir flekilde yeniden yarat›lmas›na ba¤l›d›r. Aort kapak kompetans›,aort kapak yaprakç›klar›n›n koaptasyonlar›na ba¤l›d›r ve çok ince, hassas normal aort kapa¤› yaprakç›klar›n›n veya pulmoner kapak yaprakç›klar›n›n sistemik dirence dayanmalar› için ve ayr›ca ileri yönlü ak›m için gerçekte s›f›r özdirenç sa¤lamak için izin veren bu koaptasyondur. Düzgün koaptasyon, aort anülusunun boyutlar›na (büyüklük ve mevkisi), sinotübüler boyutlara ve di¤er komisürlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, her bir komisürün pozisyonuna ve yüksekli¤ine ba¤l›d›r (fiekil 100-1). Bu prensiplerden memnuniyetsizlik ve bu iliflkilerin türetilmesindeki kabiliyetsizlik, y›llarca, daralmayan doku kapaklar›n›n genifl çapta kullan›lmas›n› ertelemifltir. Bentall prose- fiekil 100-1. Düzgün koaptasyon aortik anülusun boyutlar›na (boyut ve konfigürasyon), sinotübüler boyutlar›na ve di¤er iki komisürle iliflkide olan her bir komisürün yüksekli¤ine ve pozisyonuna ba¤l›d›r.