49 Off-Pump (Pompas›z) KABC (OPKABC) Howard K. Song ve John D. Puskas Çeviri: Dr. O¤uz Tafldemir, Dr. Hakk› Serkan fiahin Girifl Geçti¤imiz 10 y›lda kardiyopulmoner bypass›z (KPB) KABC yapmaya olan ilgi giderek artm›flt›r. Bu ilginin art›fl›ndaki temel itici güç, KPB’in, diffüz enflamatuar yan›t, multiorgan disfonksiyonu, nörokognitif komplikasyonlar gibi istenmeyen etkilerinin daha iyi tan›mlanmas›d›r. OPKABC ile artan klinik tecrübe sayesinde art›k ifllemin sonuçlar›, prospekif ve retrospektif, genifl, risk düzeltmesi yap›lm›fl karfl›laflt›rmal› gruplarla sa¤l›kl› bir flekilde analiz edilebilmifltir. Baz› merkezlerin daha yüksek oranlar vermesine karfl›, ABD’de 2002 y›l›nda gerçeklefltirilen KABC’lerin yaklafl›k %25’i off-pump fleklinde olmufltur. Bu art›fl, daha önce tecrübeli cerrahlar›n ancak KPB alt›nda gerçelefltirebildikleri kompleks off-pump revaskülarizasyonlar›n, kalbin zor eriflilen noktalar›n›n, geliflen retraksiyon teknikleri, özel stabilizatörler ve pozisyon verici aletlerle ulafl›labilir hale gelmesi sayesinde olmufltur. Bugün mevcut teknik ve aletlerle, koroner revaskülarizasyon gerektiren hastalar›n büyük ço¤unlu¤unda OPKABC yapabilmek mümkündür. Rutin OPKABC yapmayan kardiyovasküler cerrahlar bile, asendan aortun ileri aterosklerotik oldu¤u durumlarda OPKABC tekni¤ini tercih edebilmektedirler. Minimal invaziv koroner revaskülarizasyon yapan cerrahlar için de OPKABC kolayl›k sa¤lay›c› bir teknolojidir. Yak›n zamanda OPKABC art›k, geliflmeleri takip 454 eden modern kalp damar cerrah›n›n donan›m›nda yer almas› gereken bir komponent haline gelmifltir ve ayr›ca KABC gerçeklefltiren cemiyet içinde itibar›n idamesinde de yer etmifltir. OPKABC Sonras› Klinik Sonuçlar Bu tekni¤i gelifltirmeyi amaç edinmifl cerrahlar y›llard›r OPKABC sonuçlar›n› de¤erlendirmektedirler. Bu çal›flalar genel olarak iki kategoride toplanmaktad›r. Daha küçük, prospektif, randomize çal›flmalar off-pump ve on-pump cerrahi sonuçlar›n› direk olarak k›yaslarken, hasta seçmede yanl›l›¤›n önlenmesi gibi bir avantaja sahip iken bu çal›flmalarda hasta say›s›n›n az olmas›, zaten düflük komplikasyon oranlar›na sahip olan on-pump KABC’nin komplikasyon oranlar›n› az olarak göstermektedirler. Hasta seçme yanl›l›¤› oldu¤u halde daha büyük, risk düzeltmesi yap›lan retrospektif çal›flmalar ise sonuçlardaki küçük avantajlar› istatistiksel olarak daha iyi tespit edip, ileri dönemde yap›lacak olan çal›flmalardan fayda görecek noktalar› da belirlemektedir. Dolay›s›yla her iki tip çal›flmay› da yapmakta fayda vard›r. Prospektif, Randomize Çal›flmalar OPKABC sonras› hasta sonuçlar› baz› prospektif randomize çal›flmalarla ortaya konmufltur. Yap›lm›fl çal›flmalar›n hemen hepsinde ortak sonuç, OPKABC’in tecrübeli ellerde yap›ld›¤› sürece, güvenli ve et- kin bir koroner revaskülarizasyon yöntem oldu¤udur. Hiçbir çal›flmada konvansiyonel KABC’ye göre mortalite veya kardiyak yan etki aç›s›ndan anlaml› bir dezavantaj saptanmam›flt›r. Tersine, bu çal›flmalarda OPKABC yap›ld›¤›nda erken postoperatif dönemde organ korumayla ilgili bir tak›m avantajlar ortaya konmufltur (Tablo 49-1). Hastan›n KPB’ye maruz b›rak›lmamas›yla sa¤lanan fayda temel menmnuniyet noktas›d›r. Dolafl›mdaki kan›n KPB devresindeki genifl, yabanc› yüzeye maruz kalmas›yla birlikte, plazma proteinleri ve kan›n flekilli elemanlar›nda yayg›n bir aktivasyon meydana gelir ki, bu da yayg›n enflamatuar yan›ta, koagülasyon ve fibrinolitik sistem aktivasyonuna yol açar. Beklenildi¤i üzere OPKABC yap›larak KPB kullan›lmad›¤›nda, cerrahi sonras› nötrofil aktivitesi, sitokin düzeyleri ve kompleman aktivasyonu gibi enflamatuar yan›t düzeyleri daha düflük olmaktad›r. OPKABC yap›lan hastalarda sternal yara enfeksiyonu gibi postoperatif enfeksiyon oranlar› daha düflük olmaktad›r. Bu enflamatuar yan›t›n daha düflük olmas›yla iliflkilendirilmektedir. KPB sonras› azalm›fl akci¤er kompliyans› ve azalm›fl gaz de¤iflimi gibi s›k karfl›lafl›lan pulmoner disfonksiyon patogenezinde, nötrofil aktivasyonun rolü oldu¤u bilinmektedir. OPKABC yap›lan hastalarda postoperatif ventilatör ihtiyac› daha az olmaktad›r, ki bu flekilde yo¤un bak›m süreci daha sorunsuz, hastane yat›fl