342 II Eriflkin Kalp Cerrahisi nun temizlenmesi ve kapak fonksiyonunun rekonstrüksiyon sonras›nda yeteri kadar korunmas›d›r. Yaklafl›k %80 gevflek mitral kapak sendromu vakas›nda, posterior lifletin orta k›sm› ciddi flekilde uzam›fl ve gerilmifl kord ya da fiekil 39-2A’da gösterildi¤i gibi gerçek korda rüptürü nedeniyle ciddi flekilde prolabe olmufltur. Bu defekti onarmak için, posterior lifletin a¤›rl›¤›n› azaltmak amac›yla orta k›s›m (ya da P2) genellikle rezeke edilir, böylece mitral regürjitasyon elimine edilmifl olur. Çeflitli teknikler kullan›mdad›r. Benim öncelikle tercihim, minimal say›da korda ve sadece gerekliyse posterior lifleti destekleyen yap›lar›n ço¤unu kald›rarak, posterior lifletin etkilenen segmentinin s›n›rl› rezeksiyonunu uygulamakt›r. Bunu baflarmak için, rezeksiyon için etkilenen segmentin ortas›na bir gümüfl sütür yerlefltirilir. Bir düz cerrahi makasla, anulusta trapezoidin en dar k›sm›yla, alan trapezoid bir flekilde eksize edilir, böylece fiekil 39-2B’de gösterildi¤i gibi birleflik kordlar›n maksimum korunmas› sa¤lanm›fl olur. Bu k›sm›n kald›r›lmas›ndan sonra, posterior mitral lifletin (PML) kalan parçalar› bir araya getirilmelidir. Bunun için 2 yol vard›r. Birincisi Duran taraf›ndan ra¤bet görmüfltür ve anulusu yeniden sol atriyuma ba¤layarak iki alan›n biraraya getirilmesine dayan›r. Bu basit yaklafl›m PML’nin küçük k›s›mlar› rezeke edilece¤i zaman oldukça etkili olabilir. Bu tekni¤in sak›ncas›, anulusta hasara neden olma ihtimalidir. ‹ki annuler anchor dikifli biraraya getirilince, anulusu kapatmak için running dikifl atriyuma getirip götürmek üzere kullan›l›r, sonra running prolen dikifl korunan lifletlerin ucundan yeniden anulusa do¤ru dönerek kullan›l›r ve iki dikifl birbirine ba¤lan›r. ‹kincisi, daha yayg›n yaklafl›m olan liflet ilerletilmesi tekni¤idir. Bu teknikle kalan segmentleri biraraya getirerek, posterior liflet segmentlerinden kalan fazla doku birlefltirilir ve mümkün oldu¤unca kordlar korunmaya çal›fl›l›r. fiekil 392C’de ve 39-2D’de gösterildi¤i gibi, kalan uzam›fl posterior liflet parçalar› her iki komisürün üzerine katlanabilir ve kalan liflet segmentlerinin kademeli olarak anulusa yeniden ba¤lanmas›yla sürdürülebilir. Ve kalan liflet dokusu P2’nin rezeke edilmifl segmentinin kalan bofl yerin üzerine ilerletilir. Bu Carpentier’in tekni¤inden modifiye edilmifl kiflisel bir tekniktir. Devaml› 4-0 monoflament sütür daha sonra yeniden merkeze getirilir ve bizim tekni¤imizde, anulusta 2 liflete yaklaflt›r›lan ilerlemifl 2 sütür ba¤lanmadan b›rak›l›r (fiekil 39-2D). atriyumun yeterli fonksiyon gösterememesi ve bu stresin ventrikülü çok fazlaca büyütmesine neden olan ciddi mitral yetmezli¤i içine alan operasyonlardan çekildi. 1970’lerin sonlar›, mitral yetmezlik için mitral kapak rekonstruktif cerrahisinin kullan›lmas›n›n teflvik edilmesi gibi yeni geliflimlerin habercisiydi. Bu geliflim, tüm dünyadaki cerrahlar taraf›ndan mitral kapak rekonstruktif cerrahisinde kullan›lan, anulus stabilizasyonu için prostetik kapak ring annuloplasti kullan›m›n›n temelini oluflturdu. Mitral kapak annülüsünü yeniden flekillendirmek için prostetik ringleri kullanan Alain Carpentier ve Carlos Duran’›n yapt›¤›, bu gayretlere yeni ufuklar açmakt›. Mitral lifletlerin anomalitesi için onar›m tekniklerinin tan›mlama serilerinin toplanmas›, 1983’te Dr. Carpentier’in American Association for Thoracic Surgery’e onar›m›n temel ilkelerinden oluflan biçimlendirici konferansi ile, ana hatlar›n› göstermesi ile oluflmufltu. Mitral kapak onar›m teknikleri için; anterior ve posterior lifletlerin rezeksiyonu, lifletlerin yükseltilmesi, lifletlerin tamir edilmesi, kordalar›n transpozisyonunu içeren geliflim süreci bafllam›flt›. Carpentier ve Duran, dejeneratif miksomatöz kapaklar›n yan› s›ra romatizmal kapaklarda da mitral onar›m›n›n uzun dönem etkilerini birçok yaz› ile göstermifltir. Birçok cerrah daha sonralar›, de¤iflik çap, k›vam ve flekilde ringler gelifltirdi; ancak temel ilkeler Carpentier ve Duran’›n gösterdi¤i güvenilir, ilkesel temel prensiplerdi. Miksomatöz Gevflek Mitral Kapak Onar›m›n›n Teknikleri ve Prensipleri Miksomatöz gevflek mitral kapak onar›m teknikleri yaklafl›k 30 y›ld›r kullan›lmaktad›r. Carpentier ve Duran’›n orijinal yay›mlar›nda, mitral kapak hastal›klar›n›n önemli bölümlerinin ilerlemifl bilimselli¤i ve cerrahi teorileri genifl bir biçimde ayr›lm›flt›r; primer olarak, yeni flekillendirilmifl annüloplasti ringlerinin kullan›m›n›n nedeni tart›flma üzerindedir. Gevflek mitral kapak onar›m›n›n sonraki prensipleri genel olaral kabul edilmifltir: 1. Anterior ve posterior lifletlerin sistolde eflit appozisyonu 2. Posterior liflette prolabe olmufl segmentin olmas› gibi posterior lifletin yüksekli¤inin azalmas›n›n yok edilmesi veya azlat›lmas›; böylece liflet uzunlu¤unun tümü oldukça k›salt›lacakt›r. 3. Etkilenmifl segmentte rüptüre kordalar›n onar›m ya da replasman ile, ya da uzam›fl kordalar›n k›salt›lmas› ile anterior lifletin stabilizasyonu 4. Gerilmifl, distorsiyone olmufl ve eksantrik kapaklarda, anulus onar›m› için tam çember fleklinde ring ya da ‘C’ fleklinde parsiyel ring kullan›l›r. Gevflek miksomatöz mitral kapak onar›m›n 4 temel tedavi prensiplerini gerçeklefltirmek için birçok teknik gelifltirilmifltir. Yazar›n kiflisel tercihleri bu çeflitli yaklafl›mlar›n ilgi çekici yönleri afla¤›da özetlenmifltir. Ön ve arka mitral lifletlerinin normal bölümlerinin tan›mlar› için kullan›lan konvansiyonel terminoloji tasla¤›n› ilk olarak Duran fiekil 39-1A’da belirtildi¤i gibi çizmifltir. Mitral kapak ve çevreleyen yap›lar›n cerrahi anatomisi fiekil 39-1B’de gösterilmifltir. Sistolde ön ve arka lifletlerin opozisyonu, mitral regürjitasyonun tam olarak elimine edildi¤i uzun ömürlü bir mitral kapak onar›m›n› sa¤lamak için esast›r. Bu optimal seviye, Carpeniter’in referans›nda gösterdi¤i üzere lifletlerin birinin a¤›rl›¤›n›n de¤iflikli¤iyle u¤rayaca¤› yer belirtilerek, posterior lifletleri etkilenmemifl alanlarla anterior liflet ile karfl›laflt›r›lmas›yla saptanan nokta önceden belirlenebilir. Bir kere bu belirlendimi, ilk zorunluluk, posterior lifletin a¤›rl›¤›n› azaltmakt›r. Böylece posterior liflet en büyük alana sahip olan anterior liflet için ‘doorstop’ olarak görev yapm›fl olacakt›r. Mitral Kapak Onar›m Prensipleri Mitral kapak onar›m prensipleri mitral yetmezli¤in altta yatan flu dört etiyolojik faktörün belirlenmesi ile geliflim göstermifltir: romatizmal, endokardit, iskemik ve miksomatöz mitral kapak hastal›klar›. Etioloji önemsenmeksizin prensipler ayn›d›r: anterior ve posterior lifletlerin sistol s›ras›nda appozisyonu, kapak mobilitesinin artmas›, mitral stenozun engellenmesi, annülüs geniflli¤inin azalmas› ve annülüsün flekil de¤ifltirmesi. Ayr›ca endokardite ba¤l› geliflen mitral yetnezli¤i olan hastalarda hedef prensip, tüm enfeksiyo-