73 Patent Duktus Arteriyozus Osile edici ventilatör ihtiyac› olmayan prematür yenido¤anlar endoskopik cerrahi için ameliyathaneye transfer edilir; ›s›s› ve oksijen satürasyonu monitörize edilir. Küçük hastalarda end-tidal karbon dioksit de¤erlendirmesi güvenilir de¤ildir ve selektif olarak arteriyal kan gaz› monitörizasyonu kullan›l›r. Osile edici ventilatör ihtiyac› olan hastalar yenido¤an yo¤un bak›m›nda torakotomiyle aç›k duktus cerrahisine giderler. 717 Akci¤er retraktörü 2-mm forseps 4-mm videoskop Cerrahi Teknik ve Görüntü Video destekli torakoskopik PDA ligasyonu hasta sa¤ lateral dekübit pozisyonda iken yap›l›r (fiekil 73-1). Özefagusa ekokardiyografi probu ilerletilir ve anatomi do¤rulan›r. Sol toraks posterolateral torakotomi için haz›rlan›r ve dört torakostomi insizyonu yap›l›r (fiekil 73-2). ‹nsizyonlar 15 numaral› bistüri ile yap›l›r ve kanamay› engellemek için koterize edilir. Ucu aç›l› bir hemostat klemple künt diseksiyon yap›l›r ve plevral aral›¤a girilir ve instruman girifli için 4 torakar yerlefltirilir. Mediyal giriflten tutucu forsepsleri, sonraki girifliten geniflleyici akci¤er ekartörleri, bir sonrakine ise videoskop (infantlar için 4 mm, 30 derece yüz aç›l›; prematüre in- 2-mm elektrokoter probu 2-mm makas Klip tutucusu fiekil 73-2. Patent duktusun endoskopik tedavisi için kullan›lan dört torakostomi insizyonu fantlar için 2.7 mm, 30 derece aç›l›) ilerletilir. Posterior insizyondan koter ve klip tutaca¤› ilerletilir. Anestezist ventilasyonu k›s›tlayarak akci¤eri gö¤üs duvar›ndan uzaklaflt›rd›ktan sonra ilk olarak kamera ilerletilir. Akci¤eri gö¤üs duvar›ndan iyice uzaklaflt›rmak ve akci¤er ekartörü için yeterli alan sa¤lamak için posterior insizyondan f›nd›k tampon ilerletilir. Akci¤er ekartörü videoskop taraf›ndan görülene kadar ilerletilir. Sonra videoskop eflli¤in- fiekil 73-1. Patent duktus arteriyozusun video-destekli torakoskopik tedavi için cerrahi haz›rl›k de retraktör toraks içinde aç›l›r, ve sol üst lob mediale ve inferiora ekarte edilir (fiekil 73-3). Sol alt lobun süperior segmenti hemen distalindedeki duktusun üstünü kapat›yor olabilir ve ekartörün alt baca¤› taraf›ndan yakalan›p kenara çekilebilir. Sol subklavyen arter, hemen distalindeki duktusun orijini için nirengi noktas› olarak kullan›larak, skop plevral bofllukta daha ileri itilir. Sol elle tutucu bir forseps, sa¤ elle koter probu kullan›larak duktusun üzerindeki plevra eleve edilir ve plevral flep oluflturulur (fiekil 73-4). Vagus ve rekürren larenjeal sinirler kolayca görülür. Koter aktive edilmeden doku aortadan uzaklaflt›r›l›r. Ya¤ dokusu ya da lenfatikler nedeniyle plevral flep kal›n oldu¤unda, 2 medial torakostomi aras›na aç›lan küçük bir delikten sokulan hook ekartörle ekarte edilebilir. Plevral flebi sol subklavyenin ayr›ld›¤› yere kadar tafl›mak görüntüyü iyilefltirir (fiekil 73-5). Plevral diseksiyonun üst ucundaki lenfatikler koterle dikkatlice yak›lmal›d›r. Alt duktus aç›s› rekürren sinire dikkat edilerek künt diseksiyon ve koter ile diseke edilir. Üst aç› keskin diseksiyonla bir plan yaratmak için aç›l›r; bu plan daha sonra künt bir diseksiyonla geniflletilir. Üst ve alt aç›lar serbestlendi¤inde yan›na bir enstruman koyularak duktusun boyutu ölçülür (fiekil 73-6). Önce afla¤› sonra yukar› aç›lar› temizlemek için grasper kullan›larak, uygun boyutlu klip tutucu posterior insizyondan ilerletilir. Klip tutaca¤› kolayca yerini bulmal›d›r (fiekil 73-7). Direnç hissedilirse (s›kl›kla posteriorda karfl›lafl›l›r) duktusun arka duvar›, alt›ndaki özefagus-