24 Amfizem Cerrahisi Mark Ellis Ginsburg Çeviri: Dr. Leyla Nesrin Üstün Girifl Amfizem, belirgin fibrozis olmaks›z›n terminal bronfliollerin duvarlar›n›n harabiyetinin efllik etti¤i, distal havayollar›nda terminal bronfliollerin anormal kal›c› büyümesi ile karakterizedir. Bu patolojik süreç ac›mas›zca ilerlemeyle, baflta nefes darl›¤›, egzersiz kapasitesinde azalma, solunum yetmezli¤i ve ölüm ile sonuçlan›r. Cerrahi tedavi, bu ilerlemifl semptomlar› hafifletmeye çal›flman›n yan›nda fizyolojik bozukluklar› düzeltir ve iyi seçilmifl olgularda, sa¤kal›m› artt›rmak için yap›l›r. Amfizem daima gö¤üs cerrahlar› için tedavide zorlu meydan okuma olarak görülür. Primer hastal›k ve buna efllik eden hastal›klar ile birlikte karfl›lafl›lm›fl, cerrah›n becerisi ve yeni yöntemler ile uzun süre meydan okunmufl. Dr. Joel Cooper ve ark. 1994’de akci¤er hacim küçültme ameliyat›n›n (AHKA) yeni bulgu ve inceliklerini yeni tekniklerle gelifltirmifller ve hastal›¤›n do¤al tarihçesini ve patofizyolojisini daha iyi anlam›fllard›r. Eskiden tedavi edilemez ve iyileflmesinde küçük bir umut olmayan ilerleyici hastal›k olarak görülürken günümüzde yeni tedavi hedeflerin arac›l›¤›yla umut vermeye bafllam›flt›r. Bu bölüm akci¤er hacim küçültme ameliyat› ve teknikleri ile ilgilidir ancak amfizemin fizyolojisi, farmakolojisi ve radyolojisinde yap›lm›fl genifl ilerlemeler bilinmelidir. Gelecek bu talihsiz hasta grubu için daha iyimser olacakt›r. Tarihçe Amfizematöz akci¤erin mekanik ve fizyolojik düzensizliklerine hitap edilen çal›fl204 malar yetersiz anlafl›lmas›na ra¤men son yüzy›lda iyi niyetlilerin say›s› fazlad›r. Genifllemifl toraks kavitesi ile akci¤erin hiperinflasyonuna uygun cerrahi teknikler, kostokondrektomi ve transvers sternotomiyi içerir. Paravertebral torakoplasti pulmoner hiperinflasyonu azaltmada denenmifl ancak ifllemin amac›ndan uzak olmas›, baflar›s›z olmas› ve objektif hiçbir yarar›n›n olmamas› nedeniyle bu yöntemden h›zla vazgeçilmifltir. ‹lerlemifl amfizemde diyafragman›n tipik yass›laflmas›n›n görüldü¤ü s›n›rl› ventilasyon ile birlikteli¤inde, frenektomi, pnömoperitoneum ve abdominal ba¤lama ile diyafragman›n fleklini eski haline getirmenin yanl›fl oldu¤u fikri geçerlidir. Parietal plörektomi, toraks duvar›nda kollateral dolafl›m›n artmas›n›n beklenmesine ra¤men azalm›fl parankimal perfüzyonda kullan›l›r. Pulmoner denervasyon, bronkospazm ve sekresyonlar›n azalt›lmas›nda kullan›l›r ama yararl› da de¤ildir. Yukar›da anlat›lanlara ra¤men, amfizem tedavisinde cerrahi çabada birkaç kayda de¤er baflar› vard›r. Dev büllektomi ile kan›tlanabilir ve kal›c› iyileflme sa¤layan sonuç vard› ancak yaln›zca s›n›rl› ve belirli tan›mlanm›fl hasta grubunda yararl›d›r. Otto Brantigan hastalanm›fl akci¤erin komplians ve fonksiyonundaki de¤ifliklikli¤inde pulmoner yeniden biçimlendirme fikrini ilk olarak kavramlaflt›rd›. Onun görüflüne göre elastik geri çekilme küçük havayollar›n›n aç›lmas›n› engelledi ve azalm›fl akci¤er boyutunda ekspiratuar hava ak›m› artacakt› ki hiperinflasyondan dolay› kayboldu. Akci¤erin küçültülmesinde multiple wedge rezeksiyon uygulad› ancak etkinli¤i ve uygulanabilirli¤ini kan›tlamada yetersizdi. Akci¤er trans- plantasyonu amfizem için baflar›s› ispatlanm›fl ancak yaln›z s›n›rl› hasta grubunda çaredir. Lazer büllektomi Wakabayashu ile 1990’lardan önce popülerdi, hastal›kla ilgili yeni merak idi ancak ne yararl›d›r ne de güvenlidir. Cooper ve ark. ile amfizemde akci¤er hacim küçültme ameliyat›n› yeniden tan›mland› ve daha sonraki The National Emphysema Treatment Trial ile sa¤lanan bilgi çok say›da amfizemli hastan›n cerrahi tedaviden yararlanabildi¤ini gösterdi. Amfizemin Patofizyolojisi Amfizemin patogenezinde en genifl kabul görmüfl hipotez, dengesiz proteinaz-antiproteinaz sisteminin öncülü¤ünde akci¤erin proteolitik aktivitesinin artmas›d›r. Bu dengesizlik ya d›flar›dan uyar›c›lar ile proteinaz aktivitesinin artmas› ya da genetik predispozanlardan dolay› antiproteinaz aktivitesinin azalmas› ile sonuçlan›r. Bu enzimatik olaylar elastin ve kollajen yap›n›n bozulmas› ve akci¤er dokusunun eninde sonunda bozulmas› ve elastik geri çekilme kayb› ile sonuçlan›r. Fizyolojik bu hasar s›n›rl› hava ak›m›n› etkiler, pulmoner çal›flmay› de¤ifltirir, gaz de¤ifliminde anormallikler oluflturur ve pulmoner hemodinamiyi de¤ifltirir. Klinik sonuçlar dispne, azalm›fl egzersiz kapasitesi, tekrarlayan pulmoner enfeksiyonlar ve sonunda solunum yetmezli¤idir. Daha yeni bulgular metalloproteinazlar, tümör nekroz faktör, polimorfonükleer hücreler, CD4 hücreler, CD8 hücreler ve makrofajlar ile ilgili hasarlar›n çok daha kompleks etkileflimi oldu¤unu ileri sürer. Hogg ve ark. çal›flmalar› tekrarlayan hasar ve terminal bron-