23 Akci¤er Transpalantasyonu 3 y›ll›k Sa¤kal›m Tek Akci¤er Transplantasyonu ve Bilateral Akci¤er Transplantasyonunda Sa¤kal›m 195 Sa¤kal›m gün Sa¤kal›m gün fiekil 23-1. Duke Akci¤er Transplant Program›nda akci¤er transplant al›c›lar› için aktüeryal sa¤kal›m (A) 1993–2005 aras› dört ard›fl›k 3 y›ll›k intervaller için (B) bilateralle (2) karfl›laflt›r›larak tek tarafl› (1) transplant uygulanan hastalar için. Her sonradan gelen zaman periyodu ve bilateral transplant uygulanan hastalar için sa¤kal›m anlaml› derecede artm›flt›r. mevcuttur. Amerika Birleflik Devletleri’nde akci¤erlerin elde edildi¤i donör organlar›n yüzdesinde aflamal› bir art›fl gerçekleflmifltir (%17’e kadar). Fakat bu say›, yararlan›m›n %40-50 aras›nda oldu¤u, Avustralya’da oldu¤u gibi Amerika Birleflik Devletleri’nin en iyi uygulama bölgelerine göre çokça azd›r. Bunun da ötesinde, bu bölgelerdeki al›c›lar›n sa¤kal›m oranlar› kay›tl› bilgileri aflmaktad›r. Özellikle kortikosteroid rejimine riayet edilerek, hormon replasman› ile birlikte agresif donör tedavi idaresi, alveoler rekrüitment ölçümleri ile uygun ventilatuar ayarlar, yine uygun s›v› tedavi ve vazoaktif ilaç düzenlenmesi, aspirasyondan korunma ve bronkoskopik temizleme uygulanmas›n›n donör akci¤er kazançlar›n› artt›rd›¤› gösterilmifltir. Ek olarak agresif de¤erlendirme ve plasman stratejileri donör akci¤er kazan›mlar›n› artt›ran di¤er faktörlerdir. Donör akci¤erleri; (1) al›c› ile ABO uyumu göstermeli, (2) e¤er al›c› anti HLA antikorlar›na sahipse, prospektif veya sanal cross-match ile de¤erlendirilebilen kabul edilemez HLA antijenlerine sahip olmamal›, (3) hepatit B veya C, HIV enfeksiyonu gibi bulafl›c› hastal›klarla malignite içermemeli, (4) boyut aç›s›ndan uygun olmal› ve (5) al›c›da kardiopulmoner fonksiyonlar›n süratle devam ettirilmesi için fizyolojik olarak fonksiyon görecek kapasitede olmal›d›r. Hastal›k bulafl›c›l›¤› gözetildi¤inde, hepatit B, C veya HIV için serolojik pozitif olan donörler veya santral d›fl› sinir sistemi, cilt d›fl› (melanoma hariç) malignitesi olan donörler ola¤anüstü durumlar d›fl›nda kullan›lmazlar. Bir istisna durum, pozitif hepatit core antikorlu ama negatif yüzey antijen serolojili donörlerin çok düflük hastal›k bulafl›c›l›k oranlar› ile kullan›labilirli¤idir. Donör de¤erlendirimi potansiyel donör için tam bir t›bbi öykü al›nmas›n› içerir. Spesifik donör kriterleri transplant merkezine ba¤l› olsa da, genel olarak odak, donörün kan grubu, boyut, yafl, sigara al›flkanl›¤›, pulmoner hastal›klar, torasik prosedürler ve ölüm flekli üzerinedir. Donör önerimi oldu¤unda ö¤renilmesi gerekilen di¤er bilgiler; radyografik bulgular, arter kan gaz›, ventilatör ayarlar›, tepe havayolu bas›nçlar›, endotrakeal tüp boyutu ve bronkoskopik bulgulard›r. Önemli derecede sigara öyküsüne sahip yafll› donörlerde, yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› gö¤üs tomografisi incelemesi, akci¤er parankim de¤erlendirimine önemli ölçüde yard›m ederek, akci¤erlerin kullan›m›na kontrendikasyon oluflturacak amfizem, akci¤er nodülleri ve intertisyel akci¤er hastal›klar›n› daha iyi ortaya koyabilir. Donöre kortikosteroidler (metilprednizolon 1.000 mg) verilmeli ve ventilatör ayarlar› optimize edilmelidir. Düflük ventilasyon ve pozitif ekspirasyon sonu bas›nçlar›n (PEEP) uygunsuz kullan›mlar› s›k olup, bunlar›n optimize edilmesi donör arter kan gaz› sonuçlar›n› iyilefltirebilir. Patoloji incelemesi için al›nan en yeni gö¤üs radyografisi organlar›n ölçümü için yard›mc› olabilir. Atelektazi transplantasyon için engel oluflturmaz, fakat temiz bir konsolidasyon organlar›n kullan›m›n› önleyebilir, ki bu alan kolayl›kla eksize edilebilir veya karfl› akci¤erden faydalan›labilir. Bu ayr›m direkt gözlem ve organlar›n palpasyonu olmadan nadiren mümkündür. Atelektazi, arteriyel oksijen parsiyel bas›nc›n›n (PaO2) solunan havadaki oksijen konsantrasyon fraksiyonuna (FiO2) düflük donör oran›n›n, en s›k karfl›lafl›lan geriye dönüfllü sebebidir. Prospektif donörlerin yerinde de¤erlendirilmesi bulunacak akci¤erlerin say›s›n› önemli ölçüde artt›racakt›r. Düflük havayolu komplians› yoklu¤unda (küçük bir endotrakeal tüp yokken yükselmifl tepe havayolu bas›nc› veya morbid obezite) veya kapsaml› bir tütün maruziyeti ile marjinal arter kan gaz› de¤erlerine sahip yafll› bir donör gibi kombine anormalliklerde, tüm donörlerin de¤erlendirilmesine gayret edilir. Donör ve al›c›n›n boyut karfl›laflt›r›lmas›nda ilk olarak boy baz al›n›r. Donör ve al›c› aras›nda, 4 inçlik bir aral›ktaki uyum genellikle önemsizdir. Fakat obstrüktif akci¤er hastal›kl› al›c›lar normalden daha genifl torasik kaviteye sahip oldu¤undan, daha büyük donörler tercih edilir. Di¤er yandan, restriktif akci¤er hastal›kl› al›c›lar normalden daha küçük torasik kaviteye sahip oldu¤undan, daha küçük donörler tercih edilir. Donör ve al›c› aras›nda direkt gö¤üs radyografileri üzerinden, hem vertikal hem de horizontal eksenlerde toraks ölçümlerinin karfl›laflt›r›lmas› ölçüm al›nmas› aç›s›ndan ilave bilgi sa¤lar. Ölçüm düzeltimi aç›s›ndan say›m›n dijital filmlerle yap›lmas› önemlidir. Donör akci¤er boyutu ile al›c› torasik hacmi aras›ndaki anlaml› boyut farkl›l›klar› operasyon odas›nda baflar›yla düzeltilebilse de, transplant prosedürüne kalk›fl›lmadan yap›lacak uygun boyut karfl›laflt›r›lmas› optimaldir. Havayollar›ndan sekresyonlar›n uzaklaflt›r›lmas› kadar, havayolu enflamasyonu,