DİZ VE GENEL BAKIŞ Diz: Giriş ve Genel Bakış Genel Bakış Diz en sık görüntülenen, özellikle manyetik rezonans (MR) görüntüleme yönteminin en sık kullanıldığı eklemdir. Diz ağrısı olan hastaların tanısal değerlendirmesinde radyologun anatomi ve, patoloji ve görüntüleme tekniklerini bilmesi gereklidir. Diz görüntülemesi ile ilgili çok fazla sayıda literatür mevcuttur, radyolog son teknikleri ve stratejileri izlemelidir. Bu bölümde, günlük uygulamalarda karşılaşılan diz travma patolojileri en son yayınlanan veriler eşliğinde tüm yönleriyle ele alınacaktır. iç kenara doğru giderek azalır ve yaşlılarda genelinde azalma olur. Diz bölgesinde yüzeyel yerleşimi nedeniyle peroneal sinir genellikle tek yaralanan sinirdir. Bu sinir proksimal fibula çevresinde seyrederken cilde yakın konumdadır ve internal nedenlerle (gangliyon, osteofit, vs) ya da eksternal travma ile kompresse olabilir. Patoloji Diz yaralanmaları her yaşta sık karşılaşılan bir durumdur ve rutin pratikte sık görüntüleme nedenidir. Direkt grafiler ve BT kemik travmalarının değerlendirmesinde yararlıdır, ve bu yöntemler uygun durumda cerrahi sınıflama sistemlerinin kullanılmasını sağlar. Diz yaralanmaları sıklıkla spor yaralanmaları ile ilişkilidir, akut ya da tekrarlayan mikrotravmalarla ortaya çıkabilir. Her iki durumda da genellikle bağlar, tendonlar ve kıkırdak etkilenir. Özellikle, dizin menisküs yırtıkları ve fokal ya da difüz eklem kıkırdak defektleri modern batı toplumlarında önemli sağlık sorunudur. Bu yaralanmaların görüntüleme ile doğru değerlendirmesi uygun tedavi yönlendirmesine yardımcı olur ve bazı olgularda cerrahi girişimlere engel olabilir. Dizde karşılan tipik yaralanma paternlerini anlamak, radyologa hem sık yaralanma tiplerini tanımak hem de az görülen ancak klinik olarak önemli bulguları değerlendirmede yardımcı olur. Örneğin diz yaralanmasında pivot-shift mekanizması (sıklıkla koşarken ani duraksama ya da darbe yaralanmasına bağlı) yalnızca ÖÇB bozulmasına sebep olmakla kalmaz, sıklıkla medyal ve lateral menisküs arka boynuzlarında vertikal longitudinal yırtığa, lateral kapsüler ligamanda avulziyona ve posterolateral köşe bağlarında yaralanmaya da yol açar. Eşlik eden bu yaralanmalar, radyoloğun yaralanma paternini bilmesi durumunda MRG de daha iyi değerlendirilebilir. Diğer taraftan, radyografide lateral tibya kenarında küçük avulziyon kırığı (Segond yaralanması) görülmesi, ÖÇB yırtığı ile çok sık birlikteliği nedeniyle daha ileri incelemeye (MR) yönlendirmelidir. Terminoloji Tendonda görülen dejeneratif değişiklikler “tendinopati” olarak tanımlanır, “tendinitis” ya da “tendinozis” tanımlamaları bu kelimelerin etimolojik anlamları dikkate alınarak kullanılmamalıdır. Kitapta bütünlük sağlamak açısından görüntüler sağ taraf olarak sunulmuştur. “Dizde spontan osteonekroz” tanımı kullanılmamaktadır, osteokondral yaralanmalar başlıklı bölümde yer verilmiştir. Anatomi Femorotibyal (diz) eklemi normal fizyolojik hareketinde çok az rotasyon yapabilen basit bir eklemdir. Terminal ekstansiyonda birkaç derece eksternal tibyal rotasyon olur, bu hareket dizin kilitlenmesini sağlar ve ayakta durma esnasında sürekli kas kasılmasına olan gereksinimi azaltır. Popliteus kası fleksiyonun başlangıcında diz kilitlenmesini açmak için femurun dışa rotasyonunu sağlar. Patella kuadriseps tendon kompleksinde yer alan büyük sesamoid bir kemiktir, kuadrisepsin hareket genişliğini artırmak ve tendonlar ile femur arasında sürtünmeyi engellemek için femur troklear oluğu ile eklem yapar. Ön ve arka çapraz bağlar dizin tam ekstansiyon ve fleksiyonunda birbiriyle uyum sağlarlar. Ön çapraz bağ (ÖÇB) tibyanın femura göre anteriora yer değiştirmesini engeller ve özellikle diz ekstansiyonda iken bağ gergindir. Arka çapraz bağ (AÇB) posterior tibyal yer değiştirmeyi engeller; esas olarak diz fleksiyonda iken gergindir. Her iki bağ rotasyonel diz hareketlerinde de engel olur ve bu fonksiyonda birbirine destek olur. Medyal kollateral bağ valgus güçlerine, lateral kollateral bağ kompleksi varus güçlerine karşı direnç gösterir. Posterolateral köşe bağ kompleksi eklemin önemli parçalarının stabilizasyonunda rol alan, çoğu kapsüler kalınlaşmaların oluşturduğu bağ serisidir. Menisküsler tibyal eklem kondillerine şekil olarak uyum sağlayan üçgen yapısında fibrokartilaj oluşumlardır, yüklenmeye karşı femur ve tibya arasında yastık görevi görür. Medyal menisküs daha büyüktür, ve eğimi daha fazladır. Lateral menisküse göre medyal menisküs kemiğe daha sıkı tutunur, bu nedenle fleksiyon ve ekstansiyonda lateral menisküs hareketi daha fazladır. Menisküsler vasküler beslenmesini kapsüler kenardan giren pedikülden sağlar. Menisküs içindeki vaskülarite serbest Görüntüleme Dizin radyografik değerlendirmesi genellikle 3 standart pozisyonda yapılır, ancak travmada anteroposterior ve lateral pozisyonlarla sınırlandırılabilir. Akut travmada hasta yatar pozisyonda iken cross-table lateral pozisyonlama yararlıdır, büyük lipohemartrozda suprapatellar eklem aralığında yağ-su seviyelenmesi görülebilir ve eklem içi kırık için göstergedir. Aksiyel patellofemoral (güneş doğuşu) pozisyonu patellofemoral artrit ve dizilimi değerlendirmede yardımcıdır, akut travmada katkısı azdır. Artrografi diz iç yapılarındaki bozulmalarının değerlendirmesinde bir zamanlar temel radyolojik inceleme yöntemi iken, günümüzde MR onun yerini almıştır. MR öncesi gadolinium bileşiklerinin dize enjeksiyonunun (MR artrografi) bazı klinik durumlarda, özellikle postoperatif menisküs değerlendirmesinde ek bilgi sağlayacağı gösterilmiştir. İndirekt MR artrografinin de (intravenöz gadolinium enjeksiyonu sonrası geç alınan MR görün- 6 2