AYAK BİLEĞİ VE AYAĞA GENEL BAKIŞ Ayak Bileği ve Ayak: Giriş ve Genel Bakış Genel Bakış Ayak bileği ve ayak yaralanmaları çözümü zor olabilen ve çok sık görülen yaralanmalardır. Radyolog doğru tanı için normal anatomik yapıları çok iyi bilmelidir. Bu nedenle bu bölümde her tanının yanında ilgili anatomi bilgileri verilmiştir. Ayak bileği ve ayak yaralanmaları sıklıkla birden çok kesimi ilgilendirir. Bu nedenle görüntülerin değerlendirilmesinde tek bir alana odaklanmak yanılgılara yol açabilir. Bir bulgu saptandığında, bu bulguya neden olabilecek travma mekanizmasının ortaya çıkarılması, aynı mekanizma ile oluşabilecek diğer yaralanmaların araştırılmasına olanak verir. Bununla beraber, yaralanmanın mekanizması ile ilgili yanılgılar, görüntülerin değerlendirilmesinde yanlı davranmaya neden olabilir. Kural olarak en basit şekli ile, bir görüntüleme çalışmasını standart bir sıra ile dikkatli bir şekilde değerlendirmek patolojileri gözden kaçırmayı engelleyecektir. Örnek olarak, ayak bileği MR incelemesi standart sıra ile değerlendirilirken ayak bileği bağları ile başlanır. Sırası ile lateral kollateral bağ, deltoidin derin ve yüzeyel bileşenleri, distal tibyofibuler sindesmoz değerlendirilir. Bağlardan sonra eklem kıkırdağı ve kemik yapı, ekstrinsik tendonlar ve retinakulumları, intrinsik kaslar ve plantar fasya incelenir. Bu yapılardan sonra tarsal tünel ve tarsal sinüs değerlendirilmelidir. Son olarak “filmin köşeleri” incelenmelidir. Bulgular ile hastanın öyküsünün korelasyonu, görüntüler değerlendirildikten sonra yapılmalıdır. Eğer öykü görüntülerin değerlendirilmesinden önce bilinir ise, klinik olarak düşünülen tanıya uygun olmayan bulgular gözden kaçabilir. İlk dönemlerde ayak bileği MR ile ilgili literatür genellikle tek bir anatomik yapı üzerine odaklanmıştır. Bu konudaki bilgilerin artması, bu bölgede yer alan yapıların anatomik olarak birbirleri ile ilişkili yapılanmalarını ön plana getirmiştir. Örneğin posterior tibyal tendon patolojileri sıklıkla fleksor retinakulum ve spring bağ yırtıkları ile ilişkili olduğu gibi, plantar fasiyit ve gelişebilecek pes planus ile de ilişkilidir. Eşlik eden patolojiler ile ilgili bilgiler cerrahi planlanmasında önemlidir. Her bölümde yer alan “eşlik eden patolojiler” kısmı bu fenomen üzerine odaklanmaktadır. İncelenen bölgenin uygun grafileri olmadan MR tetkikleri değerlendirilmemelidir. MR’da yumuşak doku patolojilerinden ayrımının yapılması güç olan küçük kemik parçacıkları direkt grafilerde kolaylıkla saptanabilir. Bununla birlikte yüklenmede çekilen grafiler bağ yaralanmaları açısından ipuçları vererek, MR’ları değerlendiren radyoloğa yardımcı olabilir. Anatomi Ayak bileği eklemi tibiya, fibula ve talusun oluşturduğu menteşe tarzında bir eklemdir. Stabilitesi sindesmotik bağ kompleksi, lateral kollateral bağlar ve deltoid bağdan oluşan 3 ana bağ kompleksi ile sağlanır. Bu bağların yaralanmaları hastanın instabilite ve erken osteoartrit risklerini arttırır. Ayak bileğinin lateral stabilizatör bağları 2 ayrı grupta toplanabilir. Bu bağlar yakın yerleşimde olmalarına rağmen fonksiyonları farklılık gösterir. Bu durum MR kesitleri değerlendirilirken akılda tutulmalıdır. Daha yukarıda, sindesmotik bağ, anterior inferior ve posterior inferior tibyofibuler bağlardan oluşan sindesmotik bağ kompleksi yer alır. Posterior inferior tibiyofibuler bağın inferiorda, intermalleolar bağ adı verilen ayrı bir bileşeni vardır. Sindesmotik bağlar, tibiyanın fibuler çentiği içerisindeki fibula ile normal ilişkisinin korunmasını sağlarlar. Genellikle eversiyon (pronasyon) veya rotasyon zorlanması sonucunda hasarlanırlar. Daha aşağıda, anterior ve posterior talofibuler ve kalkaneofibuler bağlardan oluşan lateral kollateral bağ ayak bileğini inversiyon, anterior translasyon ve rotasyonel streslere karşı stabilize eder. Medyalde ayak bileğinin ana ligamentöz stabilizatörü deltoid bağdır. Derin ve yüzeyel bileşenleri vardır. Derin bileşen medyal malleolün derin yüzünden (primer olarak posterior kollikulus) talar cismin medyal yüzeyindeki foveaya uzanır ve ayak bileği eklemini eversiyon stresine karşı stabilize eder. Yüzeyel bileşen çok sayıda ve değişken bantlara sahiptir. Medyal malleolün yüzeyinden talus, naviküler kemik, spring bağ ve kalkaneusa uzanır. Deltoid bağ terimi genellikle bağın sadece derin bileşeni tanımlamak için kullanılmakla beraber, deltoid bağ yaralanmaları ile ilgili bilgilerimizin artması bu tanımlamanın uygun olmadığını ve kaçınılması gerektiğini göstermektedir. Ayak, arka ayak (talus ve kalkaneus), orta ayak (geri kalan tarsal kemikler) ve ön ayak (metatarslar ve falankslar) olarak bölümlere ayrılır. Hem transvers, hem de longitudinal arkı vardır. Subtalar eklem posterior, orta ve anterior olarak 3 faset içerir. Posterior subtalar faset, popülasyonun %15’inde ayak bileği eklemi ile devamlılık gösteren ayrı bir eklem kavitesi oluşturur. Taşınan ağırlığın %50’si posterior subtalar eklem üzerine biner. İnversiyon, eversiyon ve kayma hareketi posterior subtalar eklemde gerçekleşir. Orta ve anterior subtalar fasetler ortak bir eklem kavitesine sahip olup, talonaviküler eklem ile ilişkilidirler. Bu kompleks sıklıkla talokalkaneonaviküler eklem olarak adlandırılır. Subtalar eklem deltoid ve kalkaneofibuler bağlar ile olduğu kadar, interossöz bağlar ile de stabilize edilir. Talonaviküler ve kalkaneoküboid eklemler ayrı eklem kavitelerine sahiptirler. Ancak supinasyon ve pronasyonda birlikte hareket ederler ve ikisi beraber “Chopart eklemi” olarak bilinir. Tarsometatarsal eklemlerin tümü beraberce “Lisfrank eklemi” olarak bilinir. “Lisfrank” ekleminin stabilizasyonu için “Lisfrank bağı” hayati öneme sahiptir. 1. küneiformdan 2. metatarsın medyal bazisine uzanır ve orta ayağın zorlu plantar fleksiyonuna bağlı görece olarak daha minör travmalarda hasarlanabilir. Bu bağın yaralanması, sıklıkla yüklenme grafilerinde 2. tarsometatarsal eklemin lateral subluksasyonu ile tanınabilir, ancak sıklıkla bu tanı atlanır. Terminoloji Ayak bileği ve ayakta aksiyel ve sagital düzlemler, bacağın aksiyel ve sagital düzlemlerinin devamı şeklindedir. Koronal düzlem ise bunlara diktir. Normalde ayak hafif plantar eğim gösterdiğinden, kesit düzlemleri bacağın kesit düzlemine göre hafifçe açılandırılmalıdır. Aksiyel düzlem talusun uzun aksına paralel, koronal düzlem ise dik olmalıdır. MR incelemeleri genellikle supin pozisyonda ve ayak dorsifleksiyonda yapılmadığından, standart aksiyel/koronal isimlendirmesi yanıltıcı olabilir. Ayağın kısa aksı metatarsları kesitsel olarak gösterirken, uzun aks düzlemi PA radyografik görünümüne benzer şekilde gösterir. 7 2