OMUZ VE HUMERUS GENEL ÖZELLİKLER Omuz ve Humerus: Giriş ve Genel Bakış Patoloji Omuz yaralanmaları akut travma, fazla kullanma veya yaşa bağlı yaralanmaları da içeren birçok nedene bağlıdır. Omuz çevresi kırıkları travma sonrası yaygın olarak görülür ve çekilen göğüs grafilerinde dikkatlice kontrol edilmelidir. Çıkık glenohumeral eklem ve akromiyoklaviküler eklemde oldukça sıktır. Akromiyoklaviküler eklem çıkığı çoğunlukla ayrılmış omuz olarak adlandırılır. Fazla kullanıma bağlı yaralanmalar internal sıkışma ağrısı ve atletlerde düşük atış hızına neden olabilmektedir. Rotator kılıf yırtılmaları genellikle yaşa bağlı tendon zayıflamasının sonucudur, ancak bazen ciddi travmalar sonrasında da görülür. Os akromiyale ve sublabral foramen gibi asemptomatik varyasyonları da içine alan durumlar da omuz çevresinde sıklıkla görülür. Bunun tersine, rotator kılıf yırtılmaları klinik olarak asemptomatik olabilir, tendon seyrek sinir liflerine sahiptir ve kılıf patolojisine bağlı oluşan ağrı sinovit ya da redundan sinoviyumun mekanik olarak etkilenmesinden kaynaklanabilir. Görüntüleme Omuz görüntülemesinde çeşitli radyografik yöntemler kullanılmaktadır. Standart seriler ön-arka (AP) internal rotasyon, eksternal rotasyonlu Neer AP (veya Grashey) görüntülenmesi ve aksiller görüntüyü içermektedir. Bazıları AP eksternal rotasyon görüntülemeyi tercih ederken, diğerleri ise akromiyoklaviküler eklemi daha iyi görüntülemek amacıyla 10-20° başa doğru eğimli “Zanca AP” görüntülemeyi tercih etmektedir. Bazı kırıklarda ya da aksiller görüntülemeye uygun olmayan hastalarda skapular-Y görüntülemeden yararlanılabilir. Kemer görüntüleme (arch view) anterior akromiyonun şeklinin belirlenmesinde kullanışlıdır. West point görüntüleme anteroinferior glenoid kenarın profilini gösterir ve bu nedenle Bankart kırıklarının teşhisinde daha duyarlıdır. Stryder çentik (notch) ve Rockwook görüntüleme gibi çok özelleşmiş görüntülemeler de spesifik omuz patolojilerinde yararlıdır. BT görüntüleri kompleks skapular ve proksimal humerus kırıkları ve özellikle eklem yüzeylerle ilgili teşhislerde yararlıdır. Ultrason kullanımı omuzda rotator kılıf ve biseps tendonlarının değerlendirmesinde ve terapötik enjeksiyonlarda artmaktadır. Her ne kadar konvansiyonel artrografi yırtık teşhisinde kullanılabilse de yırtık boyutu, morfolojisi MR ve BT’de daha iyi görüntülenebilmektedir. MR görüntüleme hastanın pron pozisyonda yatması ve humerusun rahatça eksternal rotasyonundayken uygulanır. Omuz MR’ında hareket sebebiyle artefaktlar ve zayif sinyal-gürültü oranı oluşabilmektedir. Omuzun anatomisi, omuz sarmalların hareketsiz ekleme sıkı sıkıya bağlanmasını(solunumdan gelen hareket artdeafktlarını önlemek için) veya eklemi tamamen sarmasını(tüm görüntülemede homojen sinyal sağlamak için) engeller. Görüntü kalitesi genellikle 3 Tesla cihazlarda ve 8 kanallı veya yüksek omuz sarmalları ile daha iyidir. anterior açılı olması nedeniyle, standart görüntüleme planı glenoid eklem yüzeye ve supraspinatus tendonuna göre düzenlenir. Oblik koronal düzlem glenoid fossaya dik yönlendirilir (veya supraspinatus tendonunun uzun eksenine paralel) olarak düzenlenir. Oblik sagital düzlem glenoid yüze (veya oblik koronal düzleme ortogonal) paralel olarak düzenlenir. Aksiyel görüntüler genellikle anatomik açılanma olmadan elde edilir. Ayrı iki kesit pozisyonlama teknikleri de bazen yardımcıdır ve dikkate alınmalıdır. Skapulanın eğimi öne olduğu için, aksiyel görüntülerin glenoid fossanın gerçek vertikal eksenine göre ayarlanması labrumun saat 3:00 ve 9:00 pozisyonların profilini gösterir ve anteroinferior ile posterosuperior labral kısmi volum averajını azaltır. Supraspinatusun çoğu distal liflerine açılı oblik sagital görüntülerin eklenmesi bu bölgede sık görülen tendon yırtılmalarını daha iyi gösterir. Labral yırtıklar konvansiyonel MR tekniği ile zor görüntülendiğinden, direkt MR artografi genellikle instabil lezyonlarda kullanılmaktadır. MR artrografi labroligamantöz patolojinin tanımlanmasında enjekte edilen maddenin sebep olduğun yüksek sinyal gürültü oranı ve eklem distansiyonu nedeniyle rutin MR görüntülere göre daha yüksek oranda doğruluğa sahiptir. Abduksiyon eksternal rotasyon (ABER) görüntüleri de bazı patolojilerde MR artografi doğruluğunu arttırmaktadır. ABER pozisyonu posterosuperior rotator kılıfı az rahatlatır ve böylece küçük internal sıkışma yırtıkları daha belirgin hale gelir. ABER görüntüleri anteroinferior ve posterosuperior labruma diktir ve bu sayede bu yapılarda daha az kısmi volum averajı olmakta ve Bankart-tipi yırtıklar (özellikle yer değiştirmemiş Perthes lezyonları) ve posterosuperior internal sıkışma lezyonları daha kolay görülür. Son olarak, ABER pozisyonu inferior glenohumeral ligaman anterior bandı gerer, dolayısıyla küçük Bankart yırtıklarını daha belirgin hale getirir. İndirekt MR antrografi de kılıf ve labral patolojilerde konvansiyonel MR’a göre duyarlılığı arttırmaktadır. Omuz görüntülemede, multipl MR puls sekansları sunulmaktadır. Kılıf yırtıkları için oblik koronal ve sagital düzlemlerde yb hızlı spin-eko T2 - ağırlıklı sekanslarda (45-55 msec TE ve 1.5 Tesla da) yüksek doğruluk oranı bildirilmiştir. En az bir adet T1 - ya da PD ağırlıklı yağ baskısız sekanslar da yağlı kas atrofisi görüntülemede yararlıdır. Aksiyel görüntülemede kullanılan sekanslar daha değişkendir ve bazı uzmanlar yb orta ağırlıklı sekans (TE = 30-40 msec, 1.5 Tesla), bazıları ise T2*-ağırlıklı gradient eko ve/veya proton dansite ağırlıklı sekansları tercih etmektedir. Sekansların seçimi çoğunlukla kişisel tercih ve makina özelliklerine bağlıdır. Seçilmiş Kaynaklar 1. Cowderoy GA et al: Overuse and impingement syndromes of the shoulder in the athlete. Magn Reson Imaging Clin N Am. 17(4): 577-93,v, 2009 2. Murray PJ et al: Clinical update: MR imaging of the shoulder. Sports Med Arthrosc. 17(1): 40-8,2009 3. Steinbach LS: MRI of the shoulder instability. Eur J Radiol. 68(1):57-71, 2008 Görüntüleme Protokolleri Omuz görüntülemede tek bir MR protokolü tercih edilmemiştir ancak pek çok radyolog ana prensipler üzerine fikir birliğindedirler. Skapulanın vücuda göre 30° 2 3