DİRSEĞE GENEL BAKIŞ Dirsek: Giriş ve Genel Bakış Genel Bakış Pek çok radyolog dirseğin detaylı görüntülemesine kaygıyla yaklaşır. Bu tanının karmaşıklığından çok dirsek bölgesinin anatomisi ve patolojisine aşina olunmamasından kaynaklanır. Dirsek aslında radyologlar için oldukça net değerlendirilebilen bir eklemdir. Dirsek MR görüntülemesinin (diz, omuz, ayak bileğine göre) genellikle daha nadir olarak istenmesi, dirsek patolojisine spesifik cerrah ile çalışan kişiler dışında, bireysel pratik deneyimi sınırlar. Bu bölümde ileri görüntülemenin avantaj yaratacağı sık rastlanılan (ve bazı nadir karşılaşılan) patolojik durumları inceleyeceğiz. • Troklear oluk: bunlar unlanın troklear çentiğinin orta kısmında bulunan medyal ve lateral girintilerdir ve transvers troklear çıkıntıya yakın bir yerdedir. Sagital MR görüntülerinde kırığı andıran eklem yüzeyi çöküntüleri şeklinde görülür. Patoloji Dirsek eklemi hasarı, sıklıkla kemik hasarı ve ligaman yırtığı ile sonuçlanan belirli bir travma epizodu veya kemik, ligaman ve tendonları kapsayan çeşitli patolojilere yol açan kronik terkrarlayan hasarlaranma sonucu meydana gelebilir. Hasarlanma paternleri ayrıca hastanın yaşına bağlı olarak da farklılık gösterebilir. Pediatrik hastalarla özgü hasarlanmalar tanımlanmıştır. Distal humerus, proksimal ulna ve proksimal radyus kırıkları farklı travmatik epizodlar sonucu meydana gelebilir ve eklem çevresindeki anlamlı yumuşak doku hasarı, ve vücudun farklı bir yerindeki travmatik lezyonlarda da ilişikili olabilir. Bu hasarların tedavi yöntemine karar vermeye yardımcı olan kriterlere odaklanmayı sağlayan derecelendirme sistemleri uygun bölümlerde tanımlanmıştır. Ligamentöz hasar akut travma veya tekrarlayan hasar sonucu meydana gelebilir ve kronik ağrı veya aktivite sırasında ani başlangıçlı semptomlar ile ortaya çıkabilir. Ulnar kollateral ligaman yırtığı en yaygın ve önemli dirsek ligaman hasarıdır ve sıklıkla baş üzerinden fırlatma hareketi yapan atletlerde meydana gelir. Baş üzerinden fırlatma hareketleri yapan atletlerde, bu aktiviteler sırasında dirsekte oluşan valgus zorlanması, dirseğin lateral kısmında impaksiyon ve medyal kısmında distraksiyon hasarları ile sonuçlanan özel bir hasarlanma paternine yatkınlık geliştirir. Bu erken dönemde yakalandığında uygun tedaviyle atletin spora geri dönmesine, ya da tanınamadığında kariyerinin sonlanmasına yol açaçağından tanınması önemlidir. Terminoloji ve Tanımlar Genel anatomik yaklaşımda radyal taraf lateral, ulnar taraf medyal olarak ele alınır. Koronal ve sagital düzlemler “Görüntüleme” bölümünde belirtildiği gibi dirseğin anatomik planları ile belirlenir ve herhangi bir hastada vücudun planları esas alındığında oblik düzlemde yer alır. Diğer bölümlerde de dejeneratif değişikliler uygun etimolojik terminoloji kullanılarak “tendinozis” olarak belirtilmiş, “tendinit” veya “tendinosiz” olarak kullanılmamıştır. Bu kitaptaki tüm resimler uniformiteyi korumak amacıyla sağ taraflı olarak sunulmuştur. Anatomi Dirsek en basit haliyle, ulnohumeral birleşim yerine ait menteşe tipinde bir eklemdir. Ayrıca bu bölgede, önkolun pronasyonunu ve supinasyonunu sağlayan radyokapitellar ve proksimal radyoulnar eklemler gibi rotasyonel komponentler mevcuttur. Eklemin medyal ve lateral kapsüler kalınlaşmaları, sırasıyla unlar kollateral ligaman ve lateral kollateral ligaman kompleksini oluşturur. Dirsek fleksor (biseps brakii ve brakiyalis) ve ekstensor (triseps brakii) kaslarının tendinöz bağlantıları dirsek kemiklerinin hemen bitişiğinde meydana gelir. El bileği ve parmakların büyük fleksor ve ekstensor tendonları medyal ve lateral epikondilden doğar. Üç ana sinir dirsek bölgesinden geçer ve şu bölgelerde zedelenebilir: Ulnar sinir kubital tüneldeki oldukça yüzeyel seyrinden dolayı zedelenmeye özellikle açıktır. Fakat medyan ve radyal sinirler çeşitli konjenital ve sonradan kazanılan durumlara bağlı olarak dirsekteki kendilerine has seyirleri boyunca etkilenebilirler. Dirseğin özellikle MR ile görüntülenmesinde çeşitli tuzaklar tanımlanmıştır: • Kapitellum psödodefekti: Kapitellum ve lateral humeral tendon arasında normal oyuktur; sagital MR görüntülerinde osteokondral defekti taklit edebilir. • Transvers troklear çıkıntı: koronoid ve olekranonun çıkıntılarının keşisim noktasında bulunan ulnanın troklear çentiğine transvers olarak uzanan normal bir kemik çıkınıtısıdır. Kıkırdağı bulunmadığı için sagital MR görüntülerinde kondral defekti veya osteofiti taklit edebilir. Görüntüleme Dirseğin radyografik değerlendirilmesi en az anteroposterior ve lateral görüntüleri içermelidir. Travmada oblik görüntüleme eklenmelidir. Belirsiz bir radyus başı kırığı sorulan olgularda özel radyus başı/kapitellum görüntülemesi kullanılabilir; bu görüntülemede radyus baş ve boynunun en iyi şekilde görüntülemesi için dirsek 90° fleksiyonda olmalı, radyus başına doğru 45° tüp açısı verilmelidir. Dirseğin ultrasonografik ile değerlendirilmesi tendinöz patolojilerin gösterilmesinde etkindir. Biseps, triseps, fleksor ve ekstansor tendon hasarı ultrasonografik görüntülemeyle eksiksiz şekilde değerlendirilebilir. Son dönemde ultrasonografi kollateral ligaman değerlendirilmesinde de kullanılmaktadır. Dirseğin MR ile görüntülemesi çok daha zordur. İki pozisyon stratejisi mevcuttur. Tercih edilen ilk metod hasta (gerek pozisyon, gerekse konfor) ve MR teknisyenleri (hastaya uygun pozisyonu vererek incelemeyi gerçekleştirme) açısından daha zorlayıcı olmakla birlikte ve daha tatmin edici görüntüler sağlamaktadır. Ekstansiyondaki dirseği, diz sarmalı gibi rijit, çevresel bir hacim 3 2