ARTROPLASTİLERE GİRİŞ Ortopedik İmplantlar veya Artrodezler: Artroplastiler ve Artrodezler Enfekte bir artoplasti genellikle çıkartılmalıdır. Kronik enfeksiyon için bir nidus olarak kalabildiğinden, tüm sement artroplastiden uzaklaştırılmalıdır. Daha sonra oluşan defekt antibiyotik emdirilmiş sement ile doldurulmalıdır. Sement, bir ipe dizilmiş boncuklar olarak ya da kalıntı kemik yüzeylerin arasının normal mesafesinin devamını sağlayan ‘ayırıcı’ olarak şekillendirilmelidir. Enfekte bir kalça, “Girdlestone” olarak adlandırılan bir kas askısı içinde, rezidüel bir femoral shaft ile bırakılmalıdır. Enfeksiyon için tüm tedavi tamamlandığında, hasta tekrar görüntülenir veya revizyon artroplastisin yerleştirilmesi öncesinde rezidüel enfeksiyonu dışlamak için tekrar aspire edilir. Komponent Aşınması Teorik olarak artroplasti komponentleri önemli problemlere yol açmayacak kadar yıpranırlar (0.06 mm/ yıl). Bununla birlikte total diz artroplastilerinde, hem polietilen artroplastiler kaplarda hem de tibyal polietilen olanlarda görülebilmektedir. Anatomik pozisyonuna yerleştirilmemiş olan komponentlerde bunun üzerinde durulmaktadır. Ayrıca eklem sıvısı ile ilişki halinde olan polietilenin oksidasyonuna bağlı in vivo dejenerasyon olduğu düşünülmektedir. Metale karşı mekanik sürtünme mikroskopik parçaları aşındırmaktadır. Polietilen aşınması komponentin diğer kısımlarıyla karşılaştırıldığında yük taşıyan bölgelerdeki değişik incelmelerin fark edilmesiyle tanınmaktadır. Spesifik olarak asetabuler polietinen aşınma genellikle inferomedyal parça ile kıyaslandığında süperolateralde ve komponentin arteriorunda oluşmaktadır. Ayırıcı olarak, tibyal komponentin aşınması ise lateralde veya medyalde olabilmektedir. Polietilen üzerine metal TKA ile karşılaştırıldığında, metal üzerine metal TKA’larda aşınma karakteristikleri daha iyi olmasına rağmen, eski olanlarda metal partiküller ve iyonların eklem aralığına salındığı gösterilmiştir. El ve ayaklarda küçük eklemler için kullanılan silastik inplantlar sıklıkla kemiğe tutturulmazlar. Bu komponentlerin zayıflığı gibi, anormal hareketi de sıklıkla implantın kırılmasıyla sonuçlanır. Gevşeme Artroplastilerin en sık karşılaşılan komplikasyonlarından biri gevşemedir. Gevşemenin en spesifik bulgusu implantın pozisyonunun değişmesidir. Pozisyondaki bu değişimin fark edilmesi şaşırtıcı bir şekilde zordur. Bir komponent altta yatan kemiğin içine ‘çökebilir’, süperior (asetabuler kap, patellar düğme) veya inferior (femoral veya tibyal komponent) veya medyal-lateral doğrultuda hareket edebilir. Bu çökme ile, komponent çevresinde belirgin bir lüsensi olmayabilir. Bir komponentin yeni eğimi gevşeme için bir başka endikasyondur. Görüntü, komponentin yerleştirilmesinden sonra elde edilen eski indeks görüntülerle karşılaştırıldığında, gizli eğim veya çökme kaydedilmelidir. Komponent gevşemesi kemik ile sement veya kemik ile komponent arasındaki arayüzde bir lüsensi olarak görülebilir. Diğer yandan her lüsensi gevşemeyi göstermez. Sementli bir komponent normal olarak kemik-sement arayüzünde hafifçe bir lüsensi göstermektedir, fakat lüsensi ölçümü 2 mm ve üzerinde olmadıkça, komponentin büyük bir kısmını çevrelemedikçe gevşeme olarak kabul edilmemelidir. Daha önemsiz lüsensiler stabilite icin takip edilmelidir. Kırık sement de ayrıca komponent hareketini ve beraberinde gevşemeyi göstermektedir. Sementsiz bir komponentin gevşemesi tanı koymak için daha komplike bir durum olabilir. Bu komponentlerde kemik büyüme beklenmektedir, bu büyüme radyografik olarak fark edilemez. Eğer iç büyüme yüzeyinden boncuk saçılması görünümü varsa gevşeme olarak düşünülür. İlginç olarak, otopsi serilerinde gösterilmiştir ki, ölümünden önce asemptomatik olan TKA’lı hastaların 1/3’ünde kemik büyüme yokken, 2/3’ünde mevcut yüzeyin sadece %2-10’unda büyüme mevcuttur. Bununla birlikte, bu kalçalar gevşememişler, fibroz büyüme göstermişlerdir. Bu fibroz buyume kemik-komponent arayüzünde lüsensi ile sonuçlanabilir. Lüsensi 2 mm’nin üzerinde ölçülmedikçe veya komponentin büyük bir kısmını kaplamadıkça gevşeme olarak düşünülmemelidir. Genellikle lüsensiyi çevreleyen sklerotik bir hat bulunmaktadır. Sementsiz femoral komponentler için bir başka önemli bulgu ise ana sapın baş kısmına yakın yerleşimli endosteal ve/veya kortikal hipertrofidir. Bu kemik hipertrofisi medüller kanalı geçecek kadar aşırı miktarda olmadığı müddetçe normal kabul edilmektedir. Bununla birlikte bütünüyle bakıldığında kemik komponent lüsensisi ve hipertrofik değişiklikler gerçek gevşeme olarak kabul edilmemelidir. Bu bulgular stabilizasyon devam ettiği müddetçe takip edilmelidir. Stabilizasyon olmaksızın progresif değişiklikler kanıtlanmış gevşeme olarak kabul edilmelidir. Parçacık Hastalığı Parçacık hastalığı enflamatuvar reaksiyon ve sinoviti tetikleyen kritik boyutta debris ile sonuçlanır. Bu durum sırasıyla yumuşak doku nekrozu ve/veya masif osteolizisi tetiklemektedir. Kemik debris, sement parçacıkları, metal parçacıklar (boncuklar dahil) ve polietilen veya silastik partiküller gibi kaynağı önemsiz görülen bu parçacıklar, reaksiyonu başlatacak uygun büyüklüklerdedir. Peri prostetik dokularda enflamatuvar yanıtı tetikleyen parçacıklar sitokinlerin, büyüme faktörlerinin ve enzimlerin salınmasıyla sonuçlanırlar. Bu osteolitik granülomların oluşmasını teşvik eder. Aktive olan makrofajlar, lizisle sonuçlanan osteoklast aktivasyonunu yapan osteoprotegerin ligantları (RANKL) eksprese ederler. Eklem sıvısının tekrarlayıcı hidraülik etkileri reaktif dokuyu duyarlı kemik ile ilişkili hale getirir. Sinovit MR veya ultrasonografi ile gösterilebilmektedir. Osteolizis genellikle radyografik bir tanıdır fakat yaygınlığı genellikle beklenden daha fazladır. BT gerçek yayılımı gösterebilir. Bir çivi veya sement-kemik veya metal-kemik arayüzü boyunca debris ve bunun reaktif dokusuna bağlı osteolizis uzanabilir. Alternatif olarak osteoliz masif, litik veya yuvarlak şekilli olup tümör görüntüsü verebilir. Osteolizis ayırıcı tanısında, multipl miyelom ve metastazlar da girer. Artroplastisi bulunan hastaların çoğu genellikle yaşlı hastalardır ve bundan dolayı ayırıcı tanıda tümör kuvvetli bir şekilde düşünülmelidir. Eğer partiküllerin kaynağı gösterilebilirse, osteolizis daha ön planda düşünülmelidir. Polietilen partiküller sıklıkla orteolizis kaynağıdır ve komponent aşınmasının bir kanıtı olarak dikkatli bir şekilde araştırılmaya değerdir. Parçacık hastalığı ayrıca büyük yumuşak doku nekrozunun gelişimiyle sonuçlanabilir. Bunlar sık olarak yanlışlıkla yumuşak doku tümörü zannedilirler. Eşlik eden 7 3