PARAPLEJİNİN KOMPLİKASYONLARI Kas İskelet Tutulumu Gösteren Sistemik Hastalıklar: Genel TERMİNOLOJİ Tanımlar • Parapleji ile ilişkili kas iskelet komplikasyonları GÖRÜNTÜLEME • Dekübit ülserleri ο Riskli yerler: sakrum, iskiyal tuberosit, büyük trokanter ο Sinüs traktusunda hava; + kemiğe uzanan • Osteoporoz ο Başlangıçta genç yeni paraplejik hastalarda agresif görünebilir • Subkondral lineer lusensi veya metafizer bantlar • “Güve yeniği” paterni, enfeksiyon veya tümörü akla getirebilir ο Kronikleşme ile, kemik dansitesinde difüz azalma gelişir ο Özellikle alt ekstremite eklemlerinin etrafında artmış kırık riski, güçlü fizik tedavi sonrası • Heterotopik osifikasyon (HO) ο Spinal kord bozukluklarının yaygın komplikasyonu • Paraplejik hastaların %16-53’ünde gelişir • Spastik paralizi gevşek paraliziden daha sıktır ο Eklem çevresi, özellikle spastik kasların çevrelediği eklemlerde ο Genellikle yetişkinlerde 2-6 ay paralizi (felç) sonrası görülür Çocuklarda yaklaşık travma sonrası 1 yıl içinde görülür Osifikasyonun progresyonu başka bir yerdeki heterotopik osifikasyonun zamanlamasını takip eder – Başlangıçtan 0-2 hafta sonrası: etraftaki yumuşak doku planlarından ayırt edilemeyen yumuşak doku kitlesi – 3-4 hafta: kitlenin içinde amorf osteoid oluşumu; komşu periost reaksiyonu görülebilir – 6-8 hafta: dantelimsi santral kemik kitlenin kenarları keskinleşmeye başlar – 5-6 ay: olgun kemik oluşumu ο HO 2-6 ay sonra olgunlaştığında ayırtedici zon (hat) oluşur Periferde matür (olgun) kortikal kemik Santralde, daha az olgun kemik, + yumuşak doku ve kistik bölgeler ο Heterotopik osifikasyonda MR BT ve radyografi de görünüm lezyonun yaşına bağlıdır Herhangi bir yaşta kemik iliği ödemi, periost reaksiyonu ve periferal ödem gösterilebilir Erken dönem – T1: kas ile izointens –Sıvıya duyarlı sekanslar: hiperintens, belirgin inhomojen İntermediate (orta) dönem – T1: Kas ile izointens, yağ planlarının lokal distorsiyonu ile birlikte – Sıvıya duyarlı sekanslar: hiperintens kitle, lezyon etrafındaki körvilineer ve irregüler alanlarda sinyal intensitesinda azalma – T2 A görüntülerde düşük sinyal ‘halo’ inkomplet olabilir fakat HO’yu kemik tümörü oluşumundan ayırmada yardımcıdır – Erken dönemde iyi organize kortikal rim radyografide veya BT de görülebilir Geç dönem • Radyografik Bulgular • • • – Kemik ile uyumlu sinyal veren iyi sınırlı inhomojen kitle – Santral kistik alanlar görülebilir – Ödem olmaz Osteomiyelit ο Dekübit ülserlere eşlik eder Kemik harabiyet bölgesine ± hava sinüs traktusu görülebilir Permeatif kemik değişiklikleri, kortikal yıkım Periost reaksiyonu Önceki debridman/kemik rezeksiyonuna bağlı komplikasyon görülebilir ο Vertebra osteomiyeliti/disk aralığı enfeksiyonu Nörojenik mesane, kronik düşük dereceli enfeksiyon ve posterior vertebral korpuslara venöz pleksusla yayılıma sekonder yüksek risk Disk mesafesinde daralma, komşu vertebra korpus platolarında yıkım Paravertebral yumuşak doku kitlesi ο Osteomiyelitte MR Erken: T1 de düşük sinyal intensitesi, T2’de yüksek sinyal intensitesi, kontrast tutulumu Geç: Periost reaksiyonu birlikte kemik harabiyeti (T1’de düşük sinyal intensite, T2 de yüksek sinyal intensite) Komşu apselerde, kontrastlı görüntülerde sıvı çevresinde halka tarzında parlaklaşma + düşük sinyal hava, kontrastlanmış sinüs traktusuna benzer Nöropatik eklem ο Özellikle paraplejik hastalarda omurga riskte olur Stabilizasyon enstrümanlarının altındaki seviyede olur ο Paraplejik seviyenin altında omurganın korunmasız hareketi osteoporotik kemiğin fragmantasyonuna, destekçi ligamanların bozulmasına neden olur Disk mesafesinin kaybı Kemik fragmantasyonu Subluksasyon, sıklıkla çoğul seviyelerde Genellikle paraspinöz yumuşak doku kitlesi olmaz, diskitten ayırmada yardımcı olabilir Skuamöz hücreli karsinom ο Nadir kemik tümörü, dekübit ülserlerindeki uzun süreli sinüs traktuslarala ilişkili, karsinom sinüs traktus boyunca gelişir, komşu kemiğe uzanır ο Aşırı hızlı kemik yıkımı, kötü prognoz ο Osteomiyelitten ayırıcı tanı; karsinom ile yumuşak doku kitlenin boyutu ayrımda yardımcı olur Kıkırdak atrofisi ο Sinoviyal sıvı üretimi hareketsizlikle azalır ο Fibrilasyon, erozyon ve kıkırdak rezorpsiyonu ο Sakroiliyak, kalça, diz eklem mesafesinde daralma Paraplejik hastaların %61’inde sakroiliyak eklemler anormal – Eklem çevresi osteoporoz, eklem aralığında daralma, bazen ankiloz – Tahmin edilen sakroiliyak eklem süreci etiyolojisi: paravertebral venöz pleksus yoluyla nörojenik mesaneden kronik düşük dereceli pelvik sepsis – Diğer öneriler kronik osteoporoz, kıkırdak atrofisi vemekanik strese sekonder düşünülmüştür SEÇİLMİŞ KAYNAKLAR 1 Reasell RW et al: A systematic review of the therapeutic intervention for heterotopic ossification after spinal cord injury. Spinal Cord. Epub ahead of print, 2010 6 3