ARTRİTE GİRİŞ Artritler: Giriş ve Genel Bakış lardır. Bu nedenle, osteoartrit ve gut için normal kemik yoğunluğunun karakteristik olduğunu belirtmemize rağmen yaşlı bir hastada bu artritik süreçler mevut olan yaygın osteoporozun üstüne oturabilir. Karışıklığa neden olabilecek diğer bir örnek son evre böbrek yetmezlikli ve böbrek transplantasyonlu genç yetişkindir. Bu hastalardaki eroziv hastalıklar gut ya da amiloid olabilir. Ancak, renal osteodistrofi ve sıklıkla transplantasyonları için kullanılan steroidlerin her ikisine de bağlı olarak kemik yoğunluğunda azalma olabilir. Bu durumda, kemik osteoporotik görünse bile eroziv hastalığın açıklaması olarak gut düşünülmelidir. İnflamatuar sürecin hiperemisi kemikten kalsiyum kaybına neden olduğundan fokal osteoporoz aktif inflamasyonlu eklemlerin tanınmasına yardımcı olabilir. Kıkırdak yıkımının zamanı ve paterni diğer bir yararlı parametredir. Romatoid artrit gibi bir çok inflamatuar artritler erken marjinal erozyonlar ve aynı zamanda göreceli olarak erken kıkırdak yıkımına neden olurlarken gut gibi bazı artritler, klasik olarak ciddi miktarda kıkırdak yıkımı oluşturmadan önce belirgin erozyonlara neden olur. Osteoartritte görülen ağırlık taşıyan kesimlerde gelişen daha fokal kıkırdak hasarının aksine inflamatuar artropatilerde eklem yüzeyi boyunca uniform olan kıkırdak yıkım paterni de ayırıcı tanıyı sağlar. Komşu kalsifik ya da osifik dansiteler tanı da özellikle yardımcı olabilir. Kondrokalsinozis en sık pirofosfat artropatide görülmekle birlikte sadece bu hastalığa özgü değildir. Kondrokalsinozisin varlığı travmatik osteoartrit ve hemokromatozis şüphesini de yükseltmelidir. Gut tofüslerindeki kalsifikasyon görünümleri nedeniyle özgündür. Kalsifik ya da osifik cisimler Charcot eklemine eşlik eden kemik debrisden farklıdır. Bu nedenle komşu kalsifik ya da osifik dansiteler tanısal süreçte yararlı olabilir. Periferal eklemlerde ankiloz en sık psöriatik artrit ve jüvenil idiyopatik artritte görülür. Spondilartropati (en sık olarak ankilozan spondilit), DİİH ve jüvenil idiyopatik artritten muzdarip hastaların omurgasında sıklıkla bulunur. Diğer bazı nadir artritik süreçler de ankiloza neden olabilir. Diğer yandan romatoid artritli olgularda ankiloz çok nadirdir. Şiddetli romatoid artritli bir hastada cerrahi artrodez durumunda dikkatli olun, gülünç duruma düşmeyin. Artrodez parmakların sitabilize edilmesi için kullanılır ve ankilozu taklit edebilir. spondilitte entezitis ve sıklıkla “köşeler”de (interspinöz ligamanlar, iliak çıkıntı, büyük trokanter) yerleşen komşu kemik iliği ödemi daha da silik olabilir ve kolaylıkla gözden kaçabilir. Bir omurga MR tetkikinde “rutin bel ağrısı” değerlendirmesini yaparken bile bu alanlara çok dikkat etmek gerekir. Artritik Süreçlerin İleri Dönem Görünümü Son-evre artritik süreç klasik bir görünüme sahip olabilir. Klasik değişiklikler romatoid artritli hastada eroziv değişiklik ve deformiteler ya da ankilozan spondilitli hastada vertebralarda füzyon ile postüral değişiklikler şeklindedir. Ancak, bir artritik süreç özellikle etkin şekilde tedavi edilmemişse bazen standart olmayan kafa karıştırıcı bir görünüme ulaşabilir. Bunun bir örneği ilaç tedavisi başarısızlığa uğramış olan romatoid hastanın ellerinde artritis multilans (bu “pencil-in-cup” görünümünü hatırlayınız, artritis multilans sadece psöriatik artritte görülmez) gelişmesidir. Diğer bir örnek ise batı ilaçları kullanılmadan tedavi edilmiş ankilozan spondilitli yerli Amerikalı’da ankilozan spondilitte beklenen spondilartropatiye el ve ayakları da içerecek şekilde periferik eklemleri etkileyen eroziv hastalığın eşlik etmesidir. Son olarak yanlış tanı alır ya da yetersiz tedavi edilirse beklenmedik lokalizasyonlarda çarpıcı eroziv hastalıkla sonuçlanan son-evre gutun da klasik hastalık süreci kafa karıştırıcı olabilir. Gutun her hangi bir şeye benzeyebileceğini ve her eklemde görülebileceğini hatırlamak önemlidir. Artritik Süreçlerin Bir Arada Olması Özellikle yaşlı hastalarda iki ya da daha fazla artritik sürecin bir arada görülmesi alışılmadık bir durum değildir. Bu başlangıçta kafa karıştırıcı olabilir, ama hem var olan anormalliklerin lokalizasyonu ve görünümünü dikkate alarak hem de hasta populasyonunda hastalığın prevalansını düşünerek çözüme ulaşılabilir. En sık birliktelik ostoartrit üzerine oturan yeni gelişen romatoid artritdir. Bu durumda, osteoartrit 1. karpometakarpal ve interfalangeal eklemlerin klasik şekilde tutulmasıyla genellikle iyi yapılanmış iken metakarpofalangeal eklemlerde yeni inflamatuar değişiklikler gözlenir. Yaşlı hastalarda romatoid artrit ya da osteoartrit üzerine pirofosfat artropatisi de gelişebilmektedir. Diyabetik Charcot eklemli bir hastada septik artrit eklenebilir. Hastalık paterni klasik olmayabileceğinden bu olasılıkları akılda tutmak yorumcu için önemlidir. Artritik Süreçlerin Erken Dönem Görünümü Günümüzde herhangi bir radyografik değişiklik oluşmadan önce erken bir döneminde artritik süreçlerin tanısını koyabiliyoruz. Hastalığı modifiye eden ilaç tedavilerinin erken uygulanması eklem harabiyetini engelleyebileceğinden bu yetenek elzemdir. Erken tanının yararı hastanın üretkenliğini uzatması ve artroplasti ihtiyacını azaltmasını sağladığından açıktır. Ancak radyografik bulguların silik olması ya da yokluğu nedeniyle tanı güç olabilir ve MR ya da US tetkikine ihtiyaç olabilir. US ile erken tenosinovit ve eklemde sıvı saptanabilir ve MR tenosinoviti, sıvı birikimini ve romatoid artritte gerçek erozyonlardan uzun zaman önce gelişebilen kemik ödemini gösterebilir. Erken spondilartropatinin göstergesi olan vertebra korpuslarının köşelerindeki inflamatuar değişikikler MR da tanınabilir. Erken ankilozan Sonuç Böyle bir genel giriş bölümünde tümü tartışılamayan spesifik hastalıklarda spesifik eklemleri etkileyen bir çok farklı incelik mevcuttur. Bunlar takip eden özel bölümlerde uygun detaylarla anlatılacaktır. Seçilmiş Kaynaklar 1. Haaverdsholm EA et al: Magnetic resonance imaging findings in 84 patients with early rheumatoid arthritis: bone marrow oedema predicts erosive progression. Ann Rheum Dis 67(6):794-800, 2008 2. Kim NR et al: “MR corner sign”: value for predicting presence of ankylosing spondylitis. AJR Am J Roentgenol. 191(1):124-8, 2008 1 3