KALÇANIN OSTEONEKROZU Kemik İliği Ödemi ve Nekroz: Osteonekroz ο Kortikosteroid kullanımı: İntramedüller yağ hücrelerinde genişleme ve ilik basıncı kan akımını inhibe eder Steroid kullanan hastaların %2’sinde ON gelişir Kısa süreli (6 hafta) ve yüksek doz (> 20 mg) kullanan hastalarda ON gelişimi için daha yüksek risk mevcuttur Osteodistrofili, steroid kullanan böbrek transplantasyonlu hastalarda risk (%40’ında ON gelişir) Yüksek doz steroid alan kemik iliği transplantasyonluların uzun-süreli yaşayanlarının %10’unda ON gelişir ο Diğer etiyolojiler Orak hücreli anemi: Düşük oksijen basıncında orak hücreler mikrovasküleriteyi tromboze eder Gaucher hastalığı: İlik depolanması basınç Sistemik lupus eritematozus (SLE): Vaskülit + steroidler; %5-40’ında ON gelişir Vurgun hastalığı: Disbarik fenomenden kaynaklanan nitrojen hava embolizasyonu Radyasyon: Vaskülitler osteonekroz ile sonuçlanır HIV/AIDS: Antiretroviral tedavi ya da hiperlipidemi ile ilişkili olabilir Alkol bağımlılığı: Karaciğerden kaynaklanan yağ embolisine bağlı olması muhtemel • İlişkili anormallikler ο ON’dan kaynaklanan major morbidite infarkttan değildir, iyileşme sürecinin sonucudur İnfarkte kemik normal kemik kadar güçlüdür Ölü kemik rezorpsiyonu ile iyileşme kemiği zayıflatır ο Çok zayıf olan kan akımı nedeniyle özellikle büyük bölümü eklem kıkırdak ile kaplı kemikler (femur başı gibi) risk altındadır Kırık gelişimi ağrıyı arttırır Eklem sıvısı ile ağrının belirgin bir ilişkisi yok gibi görünmektedir Diğer işaret/semptomlar Özellikle kollaps ile birlikte olan sıvı ağrıya katkıda bulunur Atravmatik ON bilateraldir (ortaya çıktığı anda %3070’i) ancak asimetrik ilerler Asemptomatik karşı kalçaların 1/3’ünde ağrı, kistik değişiklikler ile birlikte büyük olasılıkla kollapsa ilerleme görülür %60’ında kontralateral asemptomatik hastalık Kaymış femur başı epifizi ve gelişimsel kalça displazisinin her ikisinde de ON riski mevcuttur Kalçaların başlangıç semptomlarının görülmesi arasında ortalama 4 yıl vardır ο ο ο ο Demografi • Yaş ο 3.-6. dekadlar boyunca • Cinsiyet ο E:K = 4:1 • Epidemiyoloji ο Her yıl ABD’de 15,000 kalça ON olgusu ο Nontravmatik ON’un %30-40’ından steroidler sorumludur ο %20-40’ında alkol sorumludur ο Kalça artroplastilerinin %10’u ON için uygulanır Doğal Seyir ve Prognoz • Nadiren ilerleme olmaksızın revaskülerize olabilir • Genellikle yassılaşma femur başı kollapsı sekonder OA’e ilerleme olur • Erken hastalığın tedavisi her zaman kolay değildir ο Ağrı nadiren konservatif yaklaşımla spontan olarak azalır ο Kor dekompresyonu genellikle ağrıyı hızlı bir şekilde azaltır; muhtemelen ilik ödemi ve interossöz hipertansiyona bağlı Özellikle ilik ödemli evre III (belirgin kollapsı olmayan) hastalarda yararlı olabilir Kollapsa gidiş devam edebilir ο Vaskülerize fibüler greftleme ile birlikte kor dekompresyonun tek başına kor dekompresyondan daha yararlı olduğu ispatlanmamıştır • İleri dönem hastalığın tedavisi: Tanının 3 yılı içinde hastaların %50’sinde gerekli olur ο OA olmaksızın kollaps: Hemiartroplasti ο Belirgin OA: Total kalça artroplastisi Evreleme, Derecelendirme ve Sınıflama Tedavi • Steinberg sınıflaması: Radyografik görünüm ve lezyonun yerleşimi temelli ο Evre 0: Risk altındaki kalça (sıklıkla karşı kalça tutulmuşsa ya da hasta risk faktörleri ve kalça ağrısına sahipse) ο Evre I: Normal radyografi, anormal kemik sintigrafisi ve MR ο Evre II: Kistik ya da sklerotik radyografik değişiklikler ο Evre III: Subkondral lüsensi ya da kresent işareti ο Evre IV: Femur başında yassılaşma ο Evre V: Eklem aralığı daralması ο Evre VI: İleri dejeneratif hastalık Belirgin Patolojik ve Cerrahi Özellikler Mikroskopik Özellikler • Canlı kemik ile ara yüzde nekrotik süngerimsi kemik, nekrotik kemik subeklem yüzeye dek uzanır • Lüsent alan: Kemik rezorpsiyonu, granülasyon ya da fibröz doku içbüyümesi, debris • Skleroz: Ölü trabeküller boyunca yeni kemik oluşumu TANISAL KONTROL LİSTESİ • Travma, steroid kullanımı, alkol bağımlılığı, sistemik lupus eritematozus, orak hücreli anemi için öyküyü araştırın • Klinik olarak silik olabilecek karşı taraf eklem tutulumunu araştırın Göz Önünde Bulundur KLİNİK Başvuru • En sık işaret/semptomlar ο Kalça, pelvis ya da uylukta yansıyan ağrı ο Hareket genişliğinde azalma ο Ağrının etiyolojisi iyi anlaşılamamıştır İlik ödeminin varlığı ağrı derecesi ile yüksek oranda koreledir Kor dekompresyon ile basıncın azaltılması ağrıyı hızlı bir şekilde azaltır Raporlama Önerileri • Yerleşimi tarif etmek için “saat kadranı” nı kullanın SEÇİLMİŞ KAYNAKLAR 1. Min BW et al: Untreated asymptomatic hips in patients with osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 466(5):1087-92, 2008 2. Ito H et al: Relationship between bone marrow edema and development of symptoms in patients with osteonecrosis of the femoral head. AJR Am J Roentgenol. 186(6):1761-70, 2006 10 10