OSTEONEKROZA GİRİŞ Kemik İliği Ödemi ve Nekroz: Giriş ve Genel Bakış Patoloji-temelli Görüntüleme Osteonekrozun gerçek patolojisi iyileşme süreci ile ilişkilidir. Başlangıçta ölü kemik yaşayan kemik kadar sağlamdır. İyileşme süreci yaşayan ve ölü kemik ara yüzünde bir fibrotik ve sonunda sklerotik sınır oluşumu tarafından ölü kemiğe “duvar oluşturma” yı içerir. Bu ara yüzden ilerleyen bir granülasyon dokusu mevcuttur. Osteoblastlar ölü kemiği çevreler ve görevleri yeni, sağlıklı kemik oluşturmaktadır. Osteoklastlar alttaki ölü kemiği rezorbe etmekten sorumludur. Problemler iyileşme sürecinin bir parçası olan ölü kemiğin vücut tarafından sökülmesinden kaynaklanır. Bu aktivite subkondral kırıklar ve sonunda eklem yüzey kollapsı ve fragmantasyon ile daha sonra ortaya çıkan sekonder osteoartrite neden olan daha güçsüz kemik oluşumuna neden olur. Görüntüleme ve tedavinin amacı geri dönüşümsüz değişiklikler gelişmeden önce ON’un tanınmasıdır. ON’un progresyonunun doğru bir şekilde tanımlanması için radyografik ve MR sınıflama sistemleri geliştirilmiştir. İskemi sürecini tersine çevirecek ve/ya da iyileşme süreci boyunca kemiği destekleyecek uygun bir tedavinin bulunması anlamında klinik tarafta bir gerilik mevcuttur. Femur başı ON’nun tedavisi için kullanılan vaskülerize fibüler greftler gibi girişimler teorik olarak uygun olsa da klinik alanda büyük başarıya ulaşmamıştır. bulgu el ve ayakların küçük kemikleri ile karşılaştırıldığında büyük olan femur başında en kolay tanımlanır. Metafizler ya da diyafizlerdeki kemik infarktları için bu gerçekten uygulanabilir değildir. İyileşme sürecinde iskemik kemikte tutulum görüleceğinden en erken evrelerden sonra duyarlılık azalır. Klinik Uygulamalar ON’un en büyük klinik uygulamaları eklem yüzey kırığı, fragmantasyon ve sekonder osteoartrit ile birlikte kollapsın neden olduğu morbidite içindir. Tüm total kalça replasmanlarının %10’u ON-ilişkili osteoartritin tedavisi için uygulanmaktadır. Lunat ya da skafoid ON ile ilişkili ağrı ve fonksiyonel kısıtlamalar belirgin olabilir. Ekzojen steroid kullanımı ON ve kemik infarktlarının gelişiminin büyük bir iştirakçisidir. Tüm hastaların yaklaşık %2’sinde ON gelişir ve ilginç olarak kronik düşük-doz tedavi ile karşılaştırıldığında kısa-süreli yüksek dozlarda risk daha yüksektir. Steroid kullanan böbrek transplantasyonlu hastalar çok yüksek risk altındadır; Bu hastaların %40’ından fazlasında ON ve kemik infarktları gelişir. Diğer yüksek-riskli bir grup kemik iliği transplantlı populasyondur; %10’unda ON ve kemik infarktları görülür. Yüksek ON ve kemik infarktı riski ile ilişkili birkaç farklı sistemik durum mevcuttur. Lupuslu hastaları içeren populasyon gibi. Altta yatan vaskülit ve steroid tedavisinin her ikisi de riski arttırır. Orak hücre hastalıklı hastalarda risk mevcuttur ve orak hücre-talasemililerde ise risk daha da yüksektir. Gelişimsel kalça displazisi ve önceden kaymış femur epifizi öyküsü olan hastalarda olduğu gibi morfolojik anormalliklerde de artmış risk mevcuttur. Görüntüleme Protokolleri Radyografiler Görüntülenecek anatomik alan ile ilişkili olarak pozisyonların sayı ve tipleri çeşitlilik göstermektedir. Temel radyografik prensip olarak 2 ortogonal inceleme uygun olmaktadır. Eklem yüzey kollapsını da içerecek şekilde birçok bulgu sadece 1 pozisyonda görülebilir. Örneğin femur başı kresentik kırığı ÖA pozisyon ile karşılaştırıldığında sıklıkla kurbağa yan pozisyonda daha iyi görülür. Ayırıcı Tanı Kemik iliği ödemi nonspesifik bir bulgudur ve ON’un en erken belirtisi olabilir. Femur başında, femur kondillerinde ve humerus başında geçici osteoporoz (özellikle alt ekstremitelerde), enfeksiyon ve tümörleri içeren geniş bir ayırıcı tanı listesi mevcuttur. Hasta yaşı ve cinsiyetini içerecek şekilde hasta öyküsü ile korelasyon çok önemlidir. Altta yatan etiyoloji genellikle zaman içinde kendini gösterir. Yetmezlik kırıkları da ON ile karışabilir. Bu kafa karışıklığı önceden SONK ya da spontan nekroz (dizin) olarak bilinen durumun yeniden gözden geçirilmesi ile en iyi tanımlanmaktadır. Önceden iskeminin bir sonucu olduğu düşünülen bu hastalık dizin ON’u için atipik olan birçok farklı özelliğe sahiptir. SONK en sık ON için risk faktörü taşımayan yaşlı kadınlarda görülmektedir. Bu hastalar osteoporoz için yüksek risk grubunda yer almaktadır. Yetmezlik kırığını ON dan ayıran özellikler şunları içermektedir: 1) klinik profil: Yetmezlik kırıklı hastalarda risk faktörü yoktur ve tipik olarak yaşlı kadınlardır, 2) T2 görüntülerde çift çizgi işareti yoktur, 3) ON’un subkondral kresent kırıkları eklem yüzeye paralel iken yetmezlik kırıkları genellikle eklem yüzeye konkavdır. Her iki durumun ortak özellikleri eklem yüzey kollapsı, fragmantasyon ve sekonder osteoartriti içermektedir. MR Görüntüleme sekansları minimum T1-ağırlıklı ve sıvıya-duyarlı görüntüleri içermelidir. T1-ağırlıklı görüntüler infarkt içindeki yağlı iliğin mükemmel görüntülenmesini sağlar. T2-ağırlıklı görüntüler tanısal çift çizgi işaretini görünür kılmak için en iyisidir. Devaskülarizasyonu doğrulamak için kontrast kullanılabilir. Kemiğin avasküler bölgesi kontrast uygulanmasından sonra parlaklaşmayacaktır. Bununla birlikte bu prensibin uygulanması yaygın kabul görmemiştir. Genel anlamda kemik kontrast sonrası parlaklaşmaz ise avaskülerdir ancak parlaklaşma varlığı ON’un komplikasyonlarının gelişiminin olanak dışı olduğunu göstermez. Görüntülemeilişkili değişikliklerin gelişimi için gerekli zaman dilimi bilinmemekle birlikte başlangıçtan 6 ay sonrasına kadar uzun olabileceği söylenmektedir. Bulguların, özellikle eklem yüzey kollapsının, ayırt edilip tanımlanması tüm görüntüleme planlarında aynı değildir. Birçok alanda aksiyel plan kemiğin kısa aksına paralel olduğundan aksiyel görüntüler eklem yüzey kollapsını saptamada en az duyarlı olanlardır. Bu anormalliklerin tespitinde kemiğin uzun aksına paralel olan koronal ve sagital görüntüler en iyi olanlardır. Kemik Sintigrafisi Geç görüntüler en erken fazında avasküler kemiği tanımlayabilir. Avasküler kemik radyoizotop tutulumu göstermediğinden “soğuk” olarak görüntülenecektir. Bu Seçilmiş Kaynaklar 1. Mitchell DG et al: Femoral head avascular necrosis: correlation of MR imaging, radiographic staging, radionuclide imaging, and clinical findings. Radiology. 162(3):709-15, 1987 10 3