ELBİLEĞİ VE EL GENEL GÖRÜNÜM El ve El Bileği: Dirseğe Genel Bakış Patoloji Acil servise başvuran tüm kırık vakalarının %1518’inin önkol kırıkları olduğu bildirilmiştir ve ön kol, el bileği ve el yüksek yaralanma riskine sahiptir. Bu yaralanmalar motorlu araç kazaları gibi yüksek enerji yaralanması olabilmekle beraber çoğu vakada spor faaliyetlerinde olduğu gibi düşük enerjili yaralanmalar neden teşkil etmektedir. Üst ekstremitenin tüm yaralanma paternleri içinde en yaygın oluş mekanizması tersine doğru gerilmiş elin üstüne düşerek olmaktadır (FOOSH). Sınırdaki parmaklar (1.ve 5.) diğer üç parmağa nazaran kavrama ve burkulmaya daha çok maruz kaldıkları için daha sık yaralanırlar Kemiğe ve yumuşak dokuya ait yaralanmalar görüşülüp tartışılmasını basitleştirmek için ayrı olarak ele alınmaktadır. Kırıklar, tendon ve ligaman yaralanmaları çoğunlukla bir arada gerçekleşmektedir. Vakayı değerlendirirken “yeterince aradığını düşünmek”ten kaçınılması gerektiği ek anormalliklerin atlanmaması için akılda tutulmalıdır Görüntüleme Travmatize distal üst ekstremite değerlendirmesinde radyolojik değerlendirme anahtar role sahiptir. El bileği, el ve başparmağın posteroanterior, oblik ve lateral görüntülemesi yeterli değerlendirme için esas teşkil eder. Ek olarak skafoid, sıkılmış yumruk, ulnar ve radyal deviasyon grafileri gerekli endikasyonlarda klinik duruma göre istenebilir. Özellikle de başparmak ve diğer parmak yaralanmalarında hasarlı parmağın lateral ve PA görüntüsü oldukça önemlidir • Nötral El bileği PA grafisi: Omuz abdüksiyonu 90°, dirsek 90° fleksiyonda, önkol nötral rotasyonunda avuç içi düz bir şekilde masada olacak şekilde • Nötral el bileği lateral grafisi: Dirsek hasta yanına doğru addukte, el bileği nötralde, parmaklar ekstensiyonda. Pisiformun volar sınırı skafoid çıkıntı ile kapitat kemik başına eşit mesafede olacak şekilde • Gerçek başparmak AP grafisi (Roberts): Önkol masada düz, el 20° pronasyonda başparmak dorsumu kasete düz gelecek şekilde X-ışın tüpü distalden proksimale doğru 10° açıyla olacak şekilde Palmar midkarpal instabilite gibi el bileğinin dinamik instabilite paternlerini araştırmak için de floroskopi oldukça yararlıdır. Konvansiyonel artrografi el bileği ligaman değerlendirmesinde dayanak noktasıdır. MR ligamanları değerlendirmek için sıklıkla kullanılmaktadır fakat pek çok çalışma dilüe godolinyumun kullanıldığı MR artrogramı n el bileği ligaman sorunlarını göstermede duyarlık ve özgünlüğü artırdığını göstermiştir Çok kesitli BT el bileğinin elin ve parmakların 2 ve 3 boyutlu ayrıntılı görüntüsünü verir. BT alçı veya atelli hastada da çekilebilir. Elin vücuttan uzak tutularak pozisyonlanması hareketi azaltacağı için artefaktların az olması nedeniyle kaliteli görüntü alınmasını sağlar. Hastanın etkilenen ekstremitesini pron pozisyonunda ve başının üstüne “Süpermen” pozisyonunda uzatmak bu artefaktları azaltacaktır. Eksternal fiksatörü olan hasta görüntülenirken metal artefaktından dolayı ince kesit görüntülerin alınabilmesi için özen gösterilmesi gerekmektedir. Reformasyon yazılımları sayesinde görüntü ek ayrıntılarıyla incelenebilir. Skafoid kırıklarının optimal görüntülenmesi için direkt uzun akslı oblik grafi çekilmelidir Ultrasonografi tendon bütünlüğü ve fonksiyonu ve intrensek ligaman ve TFK kompleksinin yüzeysel kısımları hakkında gerçek-zamanlı değerlendirme imkanı sağlar. El bileği ve elin ultrasonografisi ideal olarak renkli Dopplerle, > 10Mhz küçük yüzey alanlı lineer prob ile elde edilir. Bu teknik oldukça değerli bilgiler sağlayabilse de büyük oranda uygulayıcıya bağımlıdır Üst ekstremitenin yumuşak doku yaralanmalarında MR anahtar role sahiptir. Yüksek kaliteli bir görüntü elde etmek için uygun pozisyonlama oldukça önemlidir. Çoğu üretici hasta pron pozisyonunda uzanırken görüntü alınmasına müsaade eden koil (sarmal) önermektedir. Eğer herhangi bir koil yoksa el bileği koluyla birlikte cihazın manyetik izomerkezinde kalacak şekilde “Süpermen”pozisyonunda görüntü alınması önerilmektedir. Bazı hastalar omuz veya dirsek ağrısı nedeniyle bu pozisyonu tolere edememektedirler. El bileği ve el pozisyonlanırken el bileği diziliminin nötral pozisyonda olmasına özen gösterilmelidir. El bileğinin radyal veya ulnar deviasyonu karpal dizilimde aşikar olarak görünerek herhangi bir anomali olmamasına rağmen instabilite olduğunu düşündürebilir. Direkt Godolinyum artrografisi ile yapılan MR görüntülemesinin ligaman bütünlüğünü göstermede duyarlık ve özgünlüğü yüksektir. IV godolinyum enjeksiyonu (indirekt artrografi) da ligamanların durumu hakkında bilgi edinmek için kullanışlı olabilir. Ayrıca tenosinovit gibi inflamasyona, eldeki kitlelere, gangliyonlara ait ve kırığı takiben skafoidin canlılığını değerlendirmek için bilgi sağlayabilir El ve el bileği MR görüntülemesine ait protokoller çok çeşitlidir. Standart sekansların arasında çoğunlukla koronal T1 ve yağ baskılı, sıvı duyarlı sekanslar, en az bir sagital sekans ve genellikle bir veya iki aksiyel sekans yer alır. Tanısal olarak tatmin edici görüntü elde etmek için küçük görüntülü görüş alanı ve ince kesit kalınlığında çekim anahtar role sahiptir Seçilmiş Kaynaklar 1. Fayad LM et al: Pediatric skeletal trauma: use of multiplanar reformatted and three-dimensional 64-row multidetector CT in the emergency department. Radiographics. 29(1):135-50, 2009 2. Lisle DA et al: MR imaging of traumatic and overuse injuries of the wrist and hand in athletes. Magn Reson Imaging Clin N Am. 17(4):639-54, vi, 2009 3. Kaewlai R et al: Multidetector CT of carpal injuries: anatomy, fractures, and fracture-dislocations. Radiographics. 28(6):1771-84, 2008 4. Bencardino JT et al: Sports-related injuries of the wrist: an approach to MRI interpretation. Clin Sports Med. 25(3):40932, vi, 2006 5. Cerezal L et al: MR imaging findings in ulnar-sided wrist impaction syndromes. Magn Reson Imaging Clin N Am. 12(2):281-99, vi, 2004 6. Rosner JL et al: Imaging of athletic wrist and hand injuries. Semin Musculoskelet Radiol. 8(l):57-79, 2004 7. Clavero JA et al: MR imaging of ligament and tendon injuries of the fingers. Radiographics. 22(2):237-56, 2002 4 3