DİRSEĞE GENEL BAKIŞ Dirsek: Giriş ve Genel Bakış sarmalı içine yerleştirmek ekstremiteyi sabitlerken, dokularda rahatsız edici bası oluşturabilir. Böyle bir sarmalın kullanımı sıklıkla hastanın kollarını başının üzerine (Süpermen pozisyonu) kaldırmasıyla ve sarmalınn manyetik merkezine yerleştirilmesiyle mümkündür. Hastaların çoğu bu çekimi supin pozisyondan ziyade pron pozisyonda gerçekleştirmeyi tercih etmektedir. Çekim esnasında bolca yastıkla desteklemek hastanın pozisyonel rahatsızlığını azaltabilir. Hasta, aynı pozisyonu korunmasına bağlı olarak ağrı ve uyuşukluk hissi açısından MR teknisyenleri tarafından uyarılmalıdır. MR görüntülemede hastanın semptomlarına göre özelleştirilmiş çekimler önerilir ve semptomlara göre daha tanısal olması beklenen sekanslara öncelik verilir. İkinci strateji hastayı pron yatırıp, kolu yana alıp (dirsek ekstansiyonda) fleksibl yüzey sarmalı kullanılarak yapılan görüntülemedir. Bu teknik hasta için daha konforlu ve teknisyen için daha kolay olmasına rağmen elde edilen görüntüler daha az tatmin edicidir. Bunun sebebi yüzey sarmalı artefaktı (yüzeyde parlak doku sinyali, ekstremitenin derin dokularında hızlı sinyal kaybı), komşu vücuttan kaynaklanan hareket artefaktları (solunum ve diğer hareket), periferdeki manyetik alanın homojen olmamasına bağlı zayıf yağ baskılanması faktörlerinden kaynaklanan azalmış sinyal gürültü oranıdır. Hatta kolun yanda olduğu bu pozisyondaki inceleme, daha yapılı kişilerde “magnet açıklığının çapı” nın kısıtlılığından dolayı gerçekleştirilmeyebilir. Üçüncü seçenek açık kenarlı magnette dirseğin manyetik alanın ortasına yerleştirilerek yapılan görüntülemedir. Kol abduksiyonda vücuttan uzaklaştırılarak pozisyon verilebilir. Bu tip magnetlerin gücü ve sarmal seçenekleri sınırlıdır. Hangi dirsek görüntüleme yöntemi kullanılırsa kullanılsın, önkol bir miktar pronasyonda kalır. Gerçek anatomik pozisyon önkolun supinasyonda olduğu pozisyon olmasına rağmen, hastalardan 20-30 dakika boyunca kollarını supinasyonda tutmalarını beklemek zordur. Hafif bir pronasyon açısı beklenir ve kabul edilebilir. Bu durum sıklıkla tanısal bir sorun oluşturmamakla birlikte, radyal tüberositasın medyale dönmesi distal biseps tendonunun kıvrılmasına yol açar. Uygun pozisyon yakalanıp öncü görüntüler alındığında gerçek anatomik düzlem görüntüleri oluşturulmalıdır. Koronal görüntülerde kesitler gerçek aksiyel görüntülerdeki medyal ve lateral humeral epikondilin en geniş noktasından geçirilen çizgiye paralel olarak oluşturulur. Sagital görüntüler koronal görüntülerin 90° ile açılandırılarak oluşturulur. MR teknisyenlerinin pozisyonlama ve çekim metodları konusundaki eğitimi suboptimal çekim ve hastaları tekrar çekime çağırma oranlarını belirgin derecede azaltacaktır. MR artrografi kullanımı başta ulnar kollateral ligamanın alt yüz kısmi yırtıkları ve kondral defektlerin saptanmasında değer taşımaktadır. Kişisel deneyimime göre, modern MR görüntüleme cihazları ve uygun sekans seçimi ile MR artrografi; bu lezyonların tanısında ve sınıflandırılmasında çok şey katmaktadır. Bazı yazarlar indirekt artrografinin (IV Gadolinium enjeksiyonu sonrasında sinoviyal kan akımı artırmak için hastaya egzersiz yaptırılır, kontrast maddenin eklem boşluğuna difüzyon göstermesi sonrası dirseğin geç görüntüleri alınır) direkt ponksiyon artrografiye alternatif olabileceğini savunmaktadır. Aynı şekilde distal biseps tendonu hasarını değerlendirmek için FABS (dirsek Fleksiyonda, omuz Abduksiyonda ve önkol Supinasyonda) pozisyonu tanımlanmıştır. Biseps tendon hasarı bölümünde bir örnek mevcuttur. IV kontrast uygulaması sıklıkla inflamatuar veya tümöral patolojilerin (sinovit, yumuşak doku tümörleri ve enfeksiyon) değerlendirilmesinde kullanılır. Görüntüleme Protokolleri Bu kitapta diğer eklemlerde de bahsedildiği gibi dirseğin MR görüntülemesi seçilen sekans çeşitliliği MR incelemeyi yapan ve yorumlayanların kişisel tercihlerine göre değişkenlik gösterir. Bu amaç için katı yaklaşımlardan çok, en iyisi genel rehberler oluşturmaktır. Her anatomik planda (aksiyel, koronal, sagital, lateral) en az bir sekans elde edilmelidir. Eğer izotropik volümetrik bir teknik kullanılırsa, çoklu düzlemlerde tanısal reformat görüntüler oluşturabilir ve bu durumda üç düzlem kuralı geçerli değildir. En az bir T1A yağ baskılanmasız sekans elde etmek doku sinyalini karakterize etmenin en iyi yoludur. Birçok radyoloğun en çok başvurduğu yb proton dansite ağırlıklı veya yb T2A (veya STIR) sekansların tüm ya da bazı düzlemlerde incelenmesi anatomik ve doku karakteristiklerini değerlendirmede önemlidir. Proton dansitesi ağırlıklı yağ baskılamasız sekanslar kusursuz anatomik detay ve yüksek sinyal gürültü oranı sağlar, fakat doku karakterizasyonu açısından kullanılışlı değildir. Genelde bir protokol geliştirirken hız, çeşitlilik, konfor ve güvenirlik ön plandadır. Seçilmiş Kaynaklar 1. Chew ML et al: Disorders of the distal biceps brachii tendon. Radiographics. 25(5):1227-37, 2005 2. Ly JQ et al: MR imaging of the elbow: a spectrum of common pathologic conditions. Clin imaging. 29(4):278-82, 2005 3. Kijowski R et al: Magnetic resonance imaging of the elbow. Part I: normal anatomy, imaging technique, and osseous abnormalities. Skeletal Radiol. 33(12):685-97, 2004 4. Miller TT et al: Sonography of injury of the ulnar collateral ligament of the elbow-initial experience. Skeletal Radiol. 33(7):386-91, 2004 5. Jacobson JA et al: US of the anterior bundle of the ulnar collateral ligament: findings in five cadaver elbovvs with MR arthrographic and anatomic comparison-initial observations. Radiology. 227(2):561-6, 2003 6. De Smet AA et al: Dynamic sonography with valgus stress to assess elbow ulnar collateral ligament injury in baseball pitchers. Skeletal Radiol. 31(11):671-6, 2002 7. Steinbach LS et al: Special focus session. MR arthrography. Radiographics. 22(5):1223-46, 2002 8. Rosenberg ZS et al: MR imaging of normal variants and interpretation pitfalls of the elbovv. Magn Reson imaging Clin N Am. 5(3):481-99, 1997 9. Palmer WE: MR arthrography: is it worthwhile? Top Magn Reson imaging. 8(l):24-43, 1996 10. Sonin AH et al: MR imaging of sports injuries in the adult elbovv: a tailored approach. AJR Am J Roentgenol. 167(2):325-31, 1996 11. Timmerman LA et al: Undersurface tear of the ulnar collateral ligament in baseball players. A newly recognized lesion. Am J Sports Med. 22(l):33-6, 1994 3 3