KALÇANIN OSTEONEKROZU Kemik İliği Ödemi ve Nekroz: Osteonekroz TERMİNOLOJİ Eşanlamlılar • İskemik nekroz, osteonekroz (ON), avasküler nekroz (AVN) ο MR kadar doğruluk ve duyarlılık (%55) oranına sahip değil MR Bulguları • MR ON için %97 duyarlı, %98 özgül • Başlangıç MR bulguları: Nonspesifik kemik iliği ödemi ο T1A sinyal ve sıvıya-duyarlı sekanslarda sinyal ο Femur başından femur boynuna uzanabilir • İnfarktı takip eden 1. birkaç ay boyunca infarkte kemik normal görülebilir; MR değişiklikleri iyileşme başlayana dek görülmez ο Normal ilikten infarkte kemiğe ilerleme evreleri heödem fibrozis moroji T1A: Parlak ilik hipointens koyu T2A: Hipointens ilik parlak koyu • Patognomonik bulgu: Çift çizgi işareti ο İnfarkte kemik ile reaktif ara yüzün oluşturduğu içteki parlak çizgi ile infarktın periferindeki düşük Sİ’li çizgi • MR’ın hafif eklem yüzey kollapsını belirleme kabiliyeti radyografiden düşüktür; sıklıkla sagital görüntülerde görüntülemek daha kolaydır, aksiyel görüntüler daha az faydalıdır ο Kresentik kırık görülür olmayabilir, her zaman kollapsın öncüsü değildir • İnfarkttan baş/boyun alanına uzanan eşlikçi ödem ağrı ile koreledir, kollaps riski mevcuttur ο Ödem ON’lu hastaların %48’inde mevcuttur ο Ödemli olguların %72’si Steinberg evre III hastalığa (subkondral lüsensi ile birlikte ON) sahiptir ο Başın kollapsı ve kor dekompresyonun etkili olup olmayacağı son noktanın belirlerlenmesinin işareti olabilir • Eklem sıvısı: T1A sinyal, T2A sinyal (herhangi bir evrede) • T1 K+: Erken OA da azalmış kontrast tutulumu, daha sonra canlılığını kaybetmiş segmentlerde kontrast tutulumu yok Tanımlar • Kemiğin hücresel elemanlarında iskemiye 2° nekroz GÖRÜNTÜLEME • En iyi tanısal ipucu ο Radyografi Erken: Femur başında yamalı skleroz Geç: Düzensizlik, fragmantasyon, femur başı eklem yüzünde kollaps ο MR: Çift çizgi işareti • Yerleşim ο Ağırlık-taşıyan anterior femur başı alanı erken dönemde • Boyut ο İnfarkt alanı boyutu oldukça değişkendir, küçük bir odaktan tüm femoral başı tutacak boyuta kadar değişken Vizüel inspeksiyon kullanılarak hastalığın uzanımı değerlendirin • Morfoloji ο Eklem yüzey kollapsı ile ilişkili faktörler: İnfarktın boyutu, başın lateral lokalizasyonu Genel Özellikler Görüntüleme Önerileri • En iyi görüntüleme yöntemi ο MR en duyarlı ve özgül • Protokol önerisi ο Kalça ağrısı için uygulanan herhangi bir MR protokolünde karşı kalçanın en az 1 sekans görüntülenmesi gerekmektedir • Asemptomatik hastalığın aranması amaçlanır • T1A (T1 ağırlıklı) ve/ya da STIR koronal ideal ο MR görüntüleme: Uzanımın tümünü görüntülemek için koronal ve sagital planları kullanın; her kalça için küçük FOV en iyisidir • Erken: Femur başında nekrotik trabeküller boyunca yeni kemik oluşumuna bağlı yamalı skleroz • İlerlemiş bulgular ο Kırığın göstergesi olan kresentik subkondral lüsensi eklem yüzey kollapsının öncüsü olabilir Kurbağa yan ya da yalancı profil yan pozisyonlar en iyi Eklem yüzeye paralel oryantasyon Cerrahi olasılıkları sınırlar ο Eklem yüzey kollapsı Hafif olabilir, yakından inceleme gerektirir, görülebilir kortikal kırık aşikar olmayabilir MR’a oranla radyografide her zaman daha kolay gözlenir ο Eklem yüzey fragmantasyonu ο 2° osteoartrit (OA): Eklem aralığı daralması, asetabüler subkondral skleroz, osteofitler, femoral ve asetabuler eklem yüzeylerin uyumsuzluğu Sintigrafi Bulguları • Kemik sintigrafisi ο Çok erken: Fotopenik femur başı ο Daha sonra: Revaskülarizasyon ve onarımdan kaynaklanan radyoizotop birikimi ο Radyografiden daha duyarlı olabilir (SPECT’de %85 duyarlılık), ancak MR’dan belirgin derecede düşük Radyografik Bulgular AYIRICI TANI Kemik İliği Ödemi Paterni • Geniş ayırıcı tanı kalçanın geçici osteoporozu, enfeksiyon, tümörü içerir; kesin tanı görünür hale gelmeden önce zaman gerekebilir Femur Başının Yetmezlik Kırığı • • • • Hasta populasyonu: Yaşlı, osteoporotik kadınlar ± belirgin eklem yüzey kollapsı, fragmantasyon Çift çizgi işareti gelişmez Genellikle ON için risk faktörleri yoktur PATOLOJİ BT Bulguları Genel Özellikler • Etiyoloji ο Post-travmatik: Bozulmuş kan akımı Kalça çıkığı: 12 saat içinde redükte edilmezse %50 ON gelişir Subkapital kırık: Yer değiştirmiş femur kırıklarının %30’ unda ON gelişir • Kemik BT ο Osteoporoz ve femur başı trabeküllerinin kemik “asteriks” inde distorsiyon ο Sagital ve koronal (3D reformattan daha düşük dereceli) eklem yüzey kollapsını görüntülemek için yararlı ο Subkondral kırıklar için en duyarlı modalite 10 9