OMUZ VE HUMERUS GENEL ÖZELLİKLER Omuz ve Humerus: Giriş ve Genel Bakış Genel Bakış Omuz, pratikte dizden sonra ikinci sıklıkta MR ile görüntülenen periferik eklemdir. Omuz ağrısının yaygınlığı(baş ve sırt ağrısından sonra en sık şikayet nedeni) ve omuz patolojilerinin direkt radyografide görülememesine karşın MR ile daha iyi görüntülenmesi nedeni ile omuz MR görüntüleme sürekli olarak istenmektedir. Bu bölümde rotator kılıf, biseps tendon, glenoid labrum ve eklem kıkırdağına travmanın MR bulguları işlenecektir. Ayrıca omuz kuşağı kırıkları ve çıkıklarıyla ilgili görüntüleme bulguları da sunulacaktır. Anatomi Glenohumeral eklem vücuttaki en hareketli eklemdir. Küre şeklinde iki yüzlü bir eklem (top ve yuva) olmasına rağmen sığ yuva (glenoid cukur) geniş hareket imkan sağlamaktadır. Korakoakromiyal arkus humerusun süperior hareketine kemik sınırlama sağlamaktadır ancak omuz büyük anterior, posterior veya inferior direkt güçlere karşı korumasızdır. Glenohumeral stabiliteyi sağlayanlar: • Glenoid labrum glenohumeral ligamanların bağlantı yeridir ve glenoid çukuru derinleştirir. • Glenohumeral ligamanlar eklem kapsülünün fokal kalınlaşmalarıdır • Eklemi geçen ve dinamik stabilizatör olarak rol oynayan kas ve tendonlar humerus başının glenoid fossada stabilizasyonunu sağlar • Adhezyon ve kohezyon güçleri (the”suction cup effect”) Glenoid labrum kesitsel olarak üçgen şeklinde bir yapı olup, kemik glenoid rimin çevresine uzanır. Labrum, glenoidin hiyalin kıkırdağına yapıştığı alanda küçük transizyonal fibröz kıkırdak bölgesi dışında fibröz dokudan oluşmaktadır. Labrum fibrotik olduğundan, şekli MR görüntülerinde üçgen, dairesel, veya tırıtklı görünümde olabilmektedir. Labrum glenoid fossayı derinleştirmeye katkı sağlamasına karşın asıl rolü eklem kapsülünün devamını sağlamak ve glenohumeral ligamanların ve biseps uzun başının yapışma yeri olarak da görev yapmaktadır. Omuzda klinik olarak önemli kaslar rotator kılıf kaslarıdır: supraspinatus, infraspinatus, teres minor ve subskapularis. Supraspinatus tendonu büyük tüberkül superior yüzüne yapışırken, infraspinatus ve teres minor tendonları tüberkülün posterior yüzüne yapışırlar. Subskapularis tendon ise küçük tüberküle yapışır. Bu tendonlar distal 1.5 cm’lik kısımlarında birleşik geniş bant oluşturup humerus başına internal ve eksternal rotasyon ve abduksiyon yaptırıp glenohumeral eklemin aktif stabilizasyonunu sağlarlar. Ayrıca biseps uzun başı tendonu glenohumeral eklemi çaprazlar ve fleksor dinamik stabilizatör olarak davranır. Tendon küçük ve büyük tüberkül arasındaki olukta yerleşir ve oluktan çıkmadan önce biseps pulley askısı içinde medyale kıvrılır. Askı korakohumeral ve superior glenohumeral ligamanların lateral kısımlarının birleşmesiyle oluşur. Tendon askıdan çıktıktan sonra horizontal yönlü ve eklem içi seyirlidir. Tendon superior labrum ve supraglenoid tuberküle farklı şekillerde tutunmaktadır, ancak eklem kapsülüne direkt olarak yapışma gösterir ya da görülmeyebilir. Humerus başının eklem içi kısmı çıplak (bare) bölge dışında hiyalin kıkırdakla çevrilidir ve bu kısım kaudal aksiyel BT ya da MR görüntülerde Hill-Sachs lezyonunu taklit edebilmektedir. Glenoid fossada fokal kıkırdak defekti ile karışabilecek santral çıplak noktaya vardır. Terminoloji ve Tanımlar Omuzda labroligamantöz patoloji akronimleri, lezyon çeşitlerindeki hızlı artış nedeniyle uzmanlar arasında yaygın hale gelmektedir. ALPSA (anterior labroligamantöz periosteral kılıf avulziyonu) ve GLAD (glenoid labrum artikuler bozulma) gibi terimler tanımlanmış ve gösterilmiş olup diğer açıklayıcı terimler ise gerekli olan yerlerde açıklanmıştır. Bu yazıda tendinöz mikrotravma ve dejenerasyonun tanımı için “tenidinozis” veya “tendinit” yerine “tendinopati’’ kullanımı tercih edilmiştir. Cerrahi literatürde rotator kılıf hidroksiapatit depo hastalığını hala ”kalsifik tendinitis” olarak adlandırılıyor olsa da patolojik olarak daha uygun olan “kalsifik tendinopati” tanımı kullanılmıştır. Buna ek olarak, belli rotator kılıf yırtıklarının görünümünün tanımında “intrasubstans” ya da “interstisyel” terimleri için de literatürde farklı tanımlar mevcuttur. Bu lezyonlar rotator kılıf tendonların yüzeyini tutan yırtıklara göre daha tartışılmalı klinik öneme sahiptirler ve “kısmi kalınlık yırtığı” ve “tendinopati” bölümlerinde anlatılmışlardır. Rotator kılıf yırtıklarının terminolojik tanımlanması kendine hastır. Vücuttaki diğer tüm tendon yaralanmaları ise üç düzeyli sistemle tanımlanmaktadır: Evre 1 (zorlanma), evre 2 (kısmi yırtılma) ve evre 3 (tam yırtılma). Supraspinatus, infraspinatus ve teres minor tendonlarının düz ve biribiriyle birleşik olduğundan rotator kılıf tendonlarının yaralanması “yıpranma” (tendon yüzeyinin düzensizliği), “kısmi yırtılma”, “tam kat yırtılma” ve “büyük ya da masif tam kat yırtılma’ olarak tanımlanmaktadır. Glenoid labral yırtıkların yeri genellikle semptom ve prognozu belirlediğinden, labral yırtılmanın sınıflandırması tipik olarak yerleşim alanına bağlıdır. Labral patolojilerin kategorileri üç bölgeden biri ile tanımlanır: Anterior, posterior, superior ya da bu bölgelerin birleşimi (örneğin “posterosuperior”). Cerrahlar labral yırtılmanın yerleştiği alanı saat şeması ile tanımlamaktadır. Saat 12:00 biseps yapışma yeri, 3:00 anterior mid-glenoidi ve 6:00 inferior glenoid sınırını işaret edecek şekilde belirlenir. Bazı yazarlar bunu tam ters yönü olan sol elin kullanımı dikkate alarak tanımlarlar.Her ne kadar MR ve BT ile oblik yüzeylerin görüntülenmesi, skapulanın vücuda göre açısına bağlı olarak belirlense de, omuz söz konusu olduğunda “koronal” ve “sagital” olarak adlandırmak daha uygun olmaktadır. 2 2