DWARFİZM DİSPLAZİYE GİRİŞ Konjenital ve Gelişimsel Anomaliler: İskelet Displazileri Genel Değerlendirme Cücelikle giden displaziler, yaş, ırk ve cinsiyete göre 3 standart sapma aşağısı olarak tanımlanan boy kısalığı ile sonuçlanan kıkırdak ve kemik anomalileridir. Kısa ekstremiteli cücelik terimi daha çok benimsenmektedir. Sosyal olarak ise sıklıkla “küçük insanlar” tanımı kullanılmaktadır. Bu displazler çoğu çok nadir olan geniş bir spektrumdaki hastalıkları kapsar. Akondroplazi en iyi bilinen ve en sık görülenidir. Bildirilen sıklık 2/10.000 canlı doğumun altındadır. Kısa ekstremiteli cücelikler pek çok çizgide sınıflanabilmekle birlikte en önemli ayrım letal ve non-letal formlardır. Bu sınıflama gebeliğin devamı ya da doğum sonrası hayat kurtarıcı önlemlerin alınmasında yol göstericidir. Ekstremite anomalileri bu displazilerin tanımlayıcı özelliklerinden biridir. Rizomelik, mezomelik ve mikromelik kısalıkların ayrımı kritiktir. Uzun kemiklerin malformasyonu da ayırtedici bir özellik olabilir. Tanatoforik displazinin “telefon ahizesi” femurları görüldüğü anda tanınabilir. Yaygın epifizer anormallikler spondiloepifizer displazi yanı sıra multipl epifizer displazide de mevcuttur. Polidaktili, asfiksan torasik displazi ve kondroektodermal displazinin de içinde bulunduğu kısa kosta polidaktili sendromlarının tanımlayıcı özelliğidir. Patoloji Bu displazilerin çoğunun altında yatan genetik mutasyon ortaya konmuştur. Altta yatan defektin anlaşılması, şu anda olanaksız olmakla birlikte, ileride tedavi için umutlandırmaktadır. Bu displazilerin çoğundaki genetik geçiş modu bilinmektedir. Aile planlamasında genetiğin rolü tartışılmaz değerdedir. Ancak olguların çoğunluğu spontan mutasyon sonucudur. Terminoloji Ekstremite kısalığı paternini tanımlamada pek çok terim kullanılmaktadır. Ekstremite kısalığının tiplerini birbirinden ayırt etmek cücelikle giden displazileri sınıflamada anahtar basamaktır. Rizomelik cücelerde femur ve humerus gibi “kök” kısalığı vardır. Akondroplazi klasik rizomelik cücelikle giden displazidir. Tibya/fibula ve radyus ulna gibi “orta” kesimdeki kısalık mezomelik kısalık olarak bilinir. Tipik örnek kondroektodermal displazidir. Akromelik kısalık ise eller ve ayaklar gibi “uç” kısalığıdır. Son olarak mikromelik ise akondrogeneziste görüldüğü gibi tüm ekstremitenin kısalığına işaret eder. Görüntüleme Protokolü Radyografiler displazilerin karakterizasyonunda seçilen görüntüleme yöntemidir. Yenidoğanda AP ve lateral bebek grafileri tanıyı koymaya yetecek derecede bilgi sağlayacaktır. Ek görüntüleme değerlendirmesi çoğu kez klinik bulgulara göre yönlendirilir. Radyografiler kemik büyümesini izleme ve dejeneratif eklem hastalığı gibi ikincil değişiklikleri değerlendirmede de yardımcıdır. Kafa BT kraniofasiyal anomalileri ve beyin malformasyonlarını tanımlamada da kullanılabilir. Omurganın MR incelemesi sıklıkla kraniovertebral anomalileri ve spinal stenozun derecesini değerlendirmede kullanılır. Radyolojik Anatomi Anormal kemik ve/ya da kıkırdak gelişimindeki ortak patogenetik temeller bu displaziler arasında benzerliklere yol açar. Ancak her displazi göreceli olarak kendine özgü iskelet anomalileri spektrumuna sahiptir. Tanısal olasılıkları sınırlandırmak ve tanıyı oluşturmak için her anatomik bölgenin dikkatlice değerlendirilmesi gereklidir. Kafa ve yüz anormal olabilir. Anormal olduklarında bu özellikler genellikle nonspesifiktir. Omurga tutulumu ayırıcı tanıyı kısıtlamaya yardımcı anahtar özelliktir. Anormal bir omurga spondiloepifizer displaziyi multipl epifizer displaziden ayırır. Kondroepifizer displazi omurga tutulumu oluşturmayan diğer bir kısa ekstremiteli cücelik tipidir. Anormal omurga morfolojisi platispondili yanı sıra, mermi şeklinde vertebra, vertebra ön köşelerinde gagalaşma ya da dil çeklinde çıkıntıları da kapsar. Doğumsal yaygın platispondili pek çok kısa ekstremiteli cücelikte anahtar bulgudur. Mineralizasyon azlığı ya da yokluğu akondrogenezisi ayırır. Özellikle kranioservikal bileşke olmak üzere omurga tutulumu anlamlı morbiditeye neden olabilir. Toraks boşluğu anomalileri, özellikle kosta kısalıkları ve izleyen solunum yetmezliği letal cücelikle giden displaziler için anahtar özelliktir. Non-letal displazilerde de torasik anormallikler görülebilir, ancak tabii ki daha hafif derecelidirler. Pelvik anomaliler cücelikle giden displazilerde sıklıkla görülmekle birlikte bulgular göreceli olarak nonspesifiktir. Küçük ilyak kanatlar, dar sakroiskiyadik çentikler ve asetabuler çatıda yassılaşmalar sık görülen ancak nonspesifik bir bulgular birlikteliğidir. Asetabulumda kemik çıkıntılar bu displazilerin pek çoğunda izlenebilmektedir. Prenatal Değerlendirme Prenatal ultrason cücelikle giden displazi riski olan fetusları değerlendirmede kullanılabilir. Anormalliklerin saptandığı zaman çizelgesinin çok iyi bilinmesi gereklidir. Böyle anomalilerin arandığı durumlarda yüksek riskli gebelik ultrasonografisinde deneyimli uzmanlara danışılması akılcı bir karardır. Küçük toraks boşluğu, platispondili, kısa ekstremiteler ve anormal kemik mineralizasyonu saptanması gereken kritik özelliklerdir. Klinik Cücelikle giden bir displaziyi tanımlarken klinik açıdan en önemli bileşen dizplazinin letal formlardan biri olup olmadığının belirlenmesidir. Bu ayrım elbette prenatal değerlendirmede ve yaşamın ilk gün ve saatlerinde kritiktir. Nonletal dwarfizm tanısının hem tıbbi hem sosyal çıkarımları vardır. Genelleme olarak zeka normaldir ve yaşam beklentisi sınırlı değildir. Ancak iskelet anomalileri erken artrit, spinal stenoz ve kranioservikal bileşke instabilitelerini de kapsayan bir dizi probleme zemin hazırlayabilir. Bir ya da her iki ebeveyn kısa ekstremiteli cücelikten etkilenmişse aile planlanmasında pek çok faktör göz önüne alınmalıdır. İlki ve en önemlisi displazinin genetiğinin ve etkilenme çocuk sahibi olma olasılığının bilinmesidir. Bu olasılığın değerlendirilmesi büyük oranda kişisel bir karardır. Eğer anne etkilenmiş ise gebeliğin riskleri kadar, fetus üzerindeki potansiyel riskler de değerlendirilmelidir. 5 2