AYAK BİLEĞİ VE AYAĞA GENEL BAKIŞ Ayak Bileği ve Ayak: Giriş ve Genel Bakış Patoloji Ayak bileği ve ayağın gereksiz incelemelerini önlemek için “Ottawa kuralları” tanımlanmıştır. Eğer hastalar hemen travma sonrasında veya acil serviste, posterior tibiyanın distal 6 cm’lik kesiminde, medyal veya lateral malleollerde palpasyonda hassasiyet varsa ve hastalar kendi ağırlıklarını 4 adım boyunca taşıyamıyorlar ise ayak bileğinin radyografik incelemesi önerilmektedir. Hemen travma sonrasında veya acil serviste, 5. metatars ve naviküler kemik boyunca palpasyonda hassasiyet varsa ve hastalar kendi ağırlıklarını 4 adım boyunca taşıyamıyorlar ise ayağın radyografik incelemesi önerilmektedir. Ancak ayağa yönelik olan radyografik inceleme kuralı, önemli ve sıklıkla atlanan “Lisfrank” bağ yırtıklarını (sıklıkla 2. metatars bazisinin medyal kenarında yumuşak doku şişliği ve hassasiyet vardır) içermemekte ve yırtık tanısına yardımcı olmamaktadır. Stres kırıkları ayakta sıktır. Metatarslarda keskin fokal ağrıya neden olurlar ve radyografiler normal olsa bile tanı klinik olarak konabilir. Bununla birlikte, arka ve orta ayaktaki stres kırıkları belirsiz, iyi tanımlanamayan ağrıya neden olurlar. MR kırığın saptanmasında ve yumuşak doku veya eklem kökenli ağrı nedenlerinin dışlanmasında yararlıdır. MR MR incelemelerinin tüm ayağı içerecek şekilde FOV kullanılarak yapılmasının hemen neredeyse hiç endikasyonu yoktur. İlgili alanın ortalanarak daha küçük FOV (10-14 cm) kullanılarak yapılan incelemelerde çok daha yüksek çözünürlüğe ulaşılır. Bizim bölümümüzde arka, orta ve ön ayak için standart inceleme protokolleri uygulanmaktadır. Her bir protokol sagital T1 ve STIR, aksiyel T1 ve PD yağ baskılı, koronal PD ve T2 yağ baskılı sekansları içermekte ve yaklaşık 25 dakika sürmektedir. Kesit kalınlığı 2.5-4 mm arasında değişmektedir. Arka ayak protokolü hasta supin pozisyonda, ayak parmakları yukarıyı gösterirken çok kanallı diz sargısı kullanılarak uygulanmaktadır. Posterior tibyal ve peroneal tendon distal kesimlerinin seyirleri boyunca görüntülenebilmeleri için, ayak bileği ekleminin hemen üzerinden küneiformlara kadar olan alanı içine alacak şekilde FOV seçilir. Orta ayak protokolünde de diz sargısı kullanılır. Ancak hasta genellikle pron pozisyonunda incelenir. Talus boynundan, proksimal metatarsal şaftlara kadar olan kesimler inceleme alanına dahil edilir. Metatarsların incelenmesinde, “Lisfrank” ekleminden proksimal falankslara kadar olan kesim inceleme alanına dahil edilir ve esnek yüzey sargısı kullanılır. Hasta pron pozisyonundadır. Ayak parmağı protokolünde inceleme ilgili alana odaklanmış küçük FOV seçilerek, esnek yüzey sargısı veya el bileği sargısı ile yapılır. İncelemede daha ince kesitler kullanılır ve görüntüler ilgili ayak parmağını ve sıklıkla komşu 2 parmağı da içerir. Hasta supin pozisyonundadır. MR genellikle ayak bileği ve ayağa ait kronik problemlerin ve ağrıların değerlendirilmesi için yapılır. Direkt grafiler ve BT ise daha çok akut yaralanmaların tanısında kullanılır. Bununla birlikte MR “Lisfrank” bağı ve akut tendon yaralanmalarının tanısında da önemli bir yere sahiptir. Ayaktaki kıkırdak yapılar ince, genellikle sıkı ve kavislidir. Bu bölgedeki osteokondral lezyonlar MR kesitlerinde sıklıkla gözden kaçar. MR artrografi hiyalin kıkırdak lezyonlarının tanısında duyarlılığı arttırır ve aynı zamanda bağ yaralanmalarının gösterilebilirliğini arttırır. Radyografi Mümkünse radyografiler hasta ayakta dururken elde edilmelidirler. Böylelikle kemiklerin dizilimleri değerlendirilebilir. Radyografilerde dikkatli olarak pozisyonlandırma önemlidir. Eğer radyografiler suboptimal olarak pozisyonlandırılmış olarak elde edilirler ise bazı bulgular kolaylıkla gözden kaçabilir. Ortopedik görüntüleme yapılan her merkezde bir teknisyen el kitabı (“Merrill”in Radyografik Pozisyon ve Prosedür Atlası gibi) mutlaka bulundurulmalıdır. Standart ayak bileği serisi, AP, mortis (15ο internal oblik) ve lateral grafileri içerir. Standart ayak grafileri serisi ise AP, oblik ve lateral grafileri içerir. Kalkaneal kırıklar ve arka ayak dizilimini (alignment) değerlendirmek için aksiyel (Harris) grafiler gibi ek grafilere bazen ihtiyaç duyulabilir. Bağ yaralanmaları, radyografilerde sıklıkla kemik patolojileri ve dizilim bozukluklarına bakılarak değerlendirilmeye çalışılır. Örneğin medyal veya posterior malleolün izole kırıkları, sıklıkla proksimal fibulanın “Maisonneuve” kırığına eşlik eden distal tibyofibuler sindesmoz yaralanmalarına işaret eder. Tedavi Amaçlı Enjeksiyonlar Tedavi amaçlı eklem veya tendon kılıfı enjeksiyonları, floroskopi veya ultrasonografi kılavuzluğunda yapılır ve ayak bileği ağrısının tanı ve tedavisinde yararlıdır. Enjeksiyonlar ağrıyı oluşturan nedenin doğrulanması amacı ile de cerraha yardımcı olabilir. Bu amaçla yapıldığında, eklemler arasındaki bağlantıların değerlendirilmesine dikkat edilmelidir. Örneğin, ayak bileği eklemi ve subtalar eklem ilişkili olduğundan, enjeksiyon sonrası ağrının geçmesi yeterince özgün bir bulgu değildir. BT Arka ayak veya ön ayağın BT incelemeleri çok kesitli cihazlarda, ince kesitler (0.6-1 mm) kullanılarak, sagital ve koronal reformatlar elde edilerek yapılır. Kemik algoritmasına ek olarak, tendon ve bağ yaralanmalarını değerlendirebilmek için, yumuşak doku algoritması da kullanılmalıdır. 3B BT’nin yararlılığı sınırlı olmakla birlikte, bazı kompleks kırık paternlerini anlamada kullanılabilir. Yazarların tercihi kemik detayının yüzey çevirimine (rendering) göre hacim çeviriminin daha iyi kemik detayı sağlaması nedeni ile, hacim çevirimidir. Seçilmiş Kaynaklar 1. Cerezal L et al: MR arthrography of the ankle: indications and technique. Radiol Clin North Am. 46(6):973-94, v, 2008 2. Collins MS: Imaging evaluation of chronic ankle and hindfoot pain in athletes. Magn Reson Imaging Clin N Am. 16(1):39-58, v-vi, 2008 3. Frank ED et al: Merrill’s Atlas of Radiographic Positioning and Procedures. Philadelphia: Elsevier, 2007 4. Choplin RH et al: CT with 3D rendering of the tendons of the foot and ankle: technique, normal anatomy, and disease. Radiographics. 24(2):343-56, 2004 5. Newman JS: Diagnostic and therapeutic injections of the foot and ankle. Semin Roentgenol. 39(1):85-94, 2004 6. Stiell IG et al: Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Refinement and prospective validation. JAMA 269(9):1127-32, 1993 Kemik Sintigrafisi Tc-99m kemik sintigrafisinin ayak ve ayak bileği travmasının değerlendirilmesinde oldukça sınırlı rolü vardır. Kemik sintigrafisinde hiperemi ve artmış osteoblastik aktivite alanları gösterilebilir. Ancak bu bulgular özgün değildir. Kriptojenik ayak ağrısı olgularında MR, ağrı bölgesini değerlendirmede ve ağrının etiyolojisini saptamada daha etkin bir görüntüleme yöntemidir. 7 3