KEMİK TÜMÖRLERİ: TEDAVİ SEÇENEKLERİ VE İZLEM Kemik Tümörleri ve Tümör-Benzeri Lezyonlar: Giriş ve Genel Bakış kemiğinden temin edilen destek malzemenin üzerinde ana kemiğin remodelasyonu iledir. İyileşme kötü kanlanmaya yol açan geniş kas rezeksiyonları ile ve ilave kemoterapi ve lokal radyasyon terapisi ile gecikebilir. patternini takip edebilir. İlave olarak radyasyon veya kemoterapi alıcı kemiğin görünümü değiştirebilir. Bu beklenilen çeşitli görünümler ile biyopsi eğer görüntülemede kuşkulu bir rekürens varsa kullanılır. Öte yandan greft içinde sağlam korteks varsa ve yumuşak doku kitlesi yok ise bu değişiklikler acilen biyopsi yapmak yerine takip edilebilir ancak tabii ki bu durum klinikle uyumlu olmalıdır. Ultrason ayrıca lezyon çok derinde olmadığı sürece reküren yumuşak doku kitlesi için yararlı bilgiler sağlayabilir. Semptomatik hastanın takibi için saptanacak sürenin tayini karışık bir süreçtir. Bu hastanın muhtemel veya var olan lokal veya uzak metastazlarına bağlıdır. Bu aşağıda belirlenen değişiklikler ile ilişkilidir: • Tümör tipi • Tümör evresi: büyüklük, derece ve metastaz varlığı • Diseksiyonun yetmezliği (kalıntı tümör derecesi) • Kemoterapinin başarısı ile ilişkili olan cerrahide bulunan nekroz yüzdesi Düşük riskli malign hastalıklı asemptomatik hastanın takibi merkezlere göre değişebilir fakat genellikle aşağıdaki gibidir: • Bölgesel değerlendirme (radyografi + MR, BT veya ultrason), ilave ilk 2 yıl için 6 ayda bir kez toraks BT • Bölgesel değerlendirme (radyografi + MR, BT veya ultrason) ilave daha sonra her yıl toraks BT Yüksek riskli maligniteli asemptomatik hastanın takibi merkezlere göre değişebilir fakat genellikle aşağıdaki gibidir: • Bölgesel değerlendirme (radyografi + MR, BT veya ultrason) ilave ilk 2 yıl için 3 ayda bir kez toraks BT • Bölgesel değerlendirme (radyografi + MR, BT veya ultrason) ilave sonraki 3 yıl için 6 ayda bir kez toraks BT • Bölgesel değerlendirme (radyografi + MR, BT veya ultrason) ilave daha sonra her yıl toraks BT • Bazı merkezler takipte PET/ BT kullanırlar, özellikle bu FDG tutan lezyonlar içindir(örneğin, Ewing sarkom ve osteosarkom) • Genel olarak rekürens ve yeni metastatik hastalık 10 yıl hastalıksız süreçten sonra olası değildir. Rekürens sonrası takip: • Bölgesel değerlendirme (radyografi + MR, BT veya ultrason) • Toraks BT • Kemoterapi veya radyasyon ile tedaviden önce belgelemek için doku biyopsisi veya rezeksiyonu. Kalıntı Tümör (post operatif) Derecelendirmesi Kalıntı tümör her zaman rezeksiyonu takiben derecelendirilir ve gros cerrahi yanısıra mikroskopik patolojik değerlendirme temel alınır. Tümörün derecesine bağlı olarak ve kalıntı dokuya göre kemoterapi ve/veya radyasyon tedavisi hastaya yeterli veya optimal tedavi için gerekebilir. Kalıntı tümör dereceleme sistemi aşağıdaki gibidir: • RX: kalıntı tümör değerlendirilemedi • R0: kalıntı tümör yok • R1: mikroskopik kalıntı tümör • R2: makroskopik kalıntı tümör Primer Kemik Tümörlerinin Takibi Tümör alanının bazal görüntülemesi rezeksiyonu takiben 3-6 ay içinde elde olunmalıdır. Radyografiler mecburidir. MR metalik artefakt etkilemiyor ise kullanılmalıdır, eğer MR tanı koydurucu değilse BT reformatlar ve/ veya ultrason düşünülmelidir. Masif allogreftlerin ve eklem rekonstrüksiyonların görüntülenmesi güç olabilir. Greft kalan ana kemik içine yerleştirilir ve geniş plak ve vidalarla tespit edilir. Yapılanmamış kemik grefti yanısıra yapılanmış kemik grefti(allogreft veya otogreft, otogreft genellikle vaskülarize fibula segmenti) tamamlayıcı olarak kullanılabilir. Bu elementler ana kemik – allogreft birleşimini kapatabilir ve kemik köprülerinin değerlendirilmesi güç olabilir. Osteoartiküler allogreftler daha uzun süre ayakta durmayı engellemeyi gerektirir (1-2 yıla kadar) ve bu hastaların yaklaşık %50’de komplikasyon olur. Bu komplikasyonlar enfeksiyon, eklem insitabilitesi, kaynamama ve kırıktır. Yaklaşık 3 yıl sonra eklem kollapsı bu hastaların büyük bir bölümünde oluşur, hatta bu durum greft ile alıcı kemiğin kaynadığı durumlarda bile görülebilir. Ekstremite koruma için yerleştirilen uzun sistem endoprotezler veya total artroplastiler destekleyici yumuşak dokuların geniş rezeksiyonu ile birliktedir. Bu protezin insitabilite riskini arttırır ve protez gevşemesine neden olabilir (5 yılda %25 bildirildi), ayrıca çıkık ve periprostetik kırık ta olabilir. Bu komplikasyonların değerlendirilmesi genellikle radyografiler ile yapılır, ancak longitudinal reformatlar ile BT küçük kırıkları ortaya çıkarmada yararlı olabilir. Ekstremite koruyucu işlemleri takiben enfeksiyon, kırık ve kaynamama gibi komplikasyonlar yanı sıra tümör rekürensi için ihtiyatlı olunmalıdır. Araştırılacak değişikilkler kemik yıkımının değerlendirilmesi, tümör matriks oluşumu, yumuşak doku kitlesi ve lenf nodu büyümesidir. Geniş metalik implantlar radyografik değerlendirmeyi sınırlayıcı görünümdedir. Ancak longitudinal reformatlarla birlikte BT sürpriz olarak yararlı bilgiler verir. Metalik implantlar titanyum ise MR yararlı bilgiler verebilir. Masif allogreftin MR yorumlanması kolay değildir. İmplante edilen greftlerin artmış ilerleyici revaskülarizasyonu yamalı görünümdedir. İnter tüberküler alanlarda kortekse komşu alanlarda başlar ve MR’da difüz granüler kemik iliği patterni ve fokal jeografik anomaliler olur. Bu reküren tümör veya enfeksiyonun MR Seçilmiş Kaynaklar 1. Motamedi D et al: Thermal Ablation of Osteoid Osteoma: Overview and Step Guide. Radiographic. 29(7):2127-2141, 2009 2. Watts AC et al: MRI surveillance after resection for primary musculoskeletal sarcoma. J Bone Joint Surg Br. 90(4):484-7, 2008 3. Devies AM et al: Follow-up of musculoskeletal tumors. I. Local recurrence. Eur Radiol. 8(5):543-6, 1997 4. Patel SR et al: Massive bone allografts for limb salvage. AJR Am J roentgenol. 168(2):543-6, 1997 5. Hooffner EG et al: Magnetic resonance imaging of massive bone allografts with histologic correlation. Skeletal Radiol. 25(2):165-70, 1996 6. McDonald DJ: Limb-salvage surgery for treatment of sarcomas of the extremities AJR Am J Roentgenol. 163(3):509-13 discussion 514-6, 1994 2 11