KEMİK TÜMÖRLERİ: TANI, EVRELEME VE BİYOPSİ Kemik Tümörleri ve Tümör-Benzeri Lezyonlar: Giriş ve Genel Bakış nun en aktif alanını gösterir, bu alan doku değerlendirilmesi yapılabilecek biyopsinin yapılacağı bölgedir. “Skip metastaz” (aynı kemikte veya hemen yandaki kemikte ikinci lezyon) lezyonu evre 3 yüksek dereceli hale döndürür. Skip metastaz değerlendirilmesi MR ile yapılır; özellikle osteosarkom bu tür lezyonlar için yüksek riske sahiptir. Kemiğin tüm uzunluğu boyunca MR sekansı bu tümörlerin değerlendirilmesinde mutlaka elde edilmelidir. Bölgesel lenf bezi tutulumu (N) lezyonu evre 4’e yükseltir; MR veya BT ile değerlendirilir. Metastaz varlığı (M) ayrıca lezyonu evre 4 yapar. Kemik tümörlerinden metastazlar en sıklıkla akciğeredir, ikinci sıklık diğer kemiklerdir. Akciğer metastazları BT ile değerlendirilir. Kemik metastazları bir başka kemikte ağrı bulgusu vermediği sürece aktif değildir. Buna karşılık diğer kemiklere daha sık metastaz yapan lezyonlarda (Ewing sarkom, osteosarkom, kondrosarkom, fibrosarkom) kemik sintigrafisi veya FDG FET-BT kullanılabilir. Kemik sarkomlarının bazı histolojik tipleri için PET/BT ve konvansiyonel görüntülemenin birlikte kullanımının preoperatif tümör evrelemesinde doğruluğu arttırabileceği akılda tutulmalıdır. Kas-İskelet Tümör Derneğinin cerrahi evreleme sistemi bazı ortopedik onkologlar tarafından tercih edilebilir. Bu sistem ve AJCC sistemi arasındaki en büyük farklılık primer tümör (T) tanımıdır. Tümör büyüklüğünden daha çok bu sistem tümör kapsülasyonunu (tümör dokusunu çevreleyen reaktif doku) ve bu lezyonun başladığı yerden daha öteki kompartmanlara uzanıp uzanmadığını değerlendirir. Ek olarak tümör derneği sistemi tümörün damar sinir paketi ile komşuluğu veya tutulup, tutulmadığını da özellikle vurgular. Kesitsel görüntüleme özellikle MR bu alanın değerlendirilmesinde kullanılır. Bu sistem ortopedik onkologlar tarafından kullanılsın veya kullanılmasın bu sistemin tüm elemanları (damar sinir paketi ve kas-kompartman tutulumu) her görüntüleme raporuna ilave edilmelidir. Bu elemanlar prognozun değerlendirilmesinde önemlidir ve cerrahi planlamada kullanılır. Osteosarkom tedavi sonrası görüntülemelerde daha büyük görülebilir. Tümör tedavi edilirken daha önce birikmiş olan tümör osteoidi olgunlaşmaya başlayabilir; ve yeni kemik oluşumu daha büyük ve daha dens görülebilir. Ayrıca daha iyi organize olmuş bir görünüm de vardır; bu kemiğin olgunlaştığını gösteren en iyi ipucudur ve sadece boyut artışı ile tedaviye yanıtsızlığı göstermez. Bu olgularda diğer bulguların izlenmesi, örneğin artmış nekroz, önemlidir. Yalnızca büyüklük tek başına bir kriter değildir. Bazı olgularda FDG PET/BT nodal, ossöz ve diğer uzak metastazların değerlendirilmesi için yeniden evrelemeye dahil edilir. SUV karşılaştırılması ayrıca kemoterapi cevabı ve prognoz ile ilişkilendirilebilir. Biyopsi Biyopsi hem histolojik tanıyı doğrulamak hemde lezyon malign ise derecelendirme için yapılır. Biyopsi perkütanöz veya açık cerrahi olarak yapılabilir. Her durumda kesitsel görüntüleme iğne yaklaşımında kullanılır ve burada en uygun tümör alanı saptanır. İğne biyopsisi planlamasında pek çok gereksinim göz önüne alınmalıdır. İlk olarak iğne ile sadece tek bir yumuşak doku kompartmanı geçilmelidir. Bu ekstremitenin tüm kompartmantal anatomisinin anlaşılmasını gerektirir. İkinci olarak ana damar sinir paketi korunmalıdır. Üçüncü olarak komşu eklemin kontominasyonundan sakınılmalıdır. Komşu eklem açısından en sık yapılan hata diz eklemi çevresindeki biyopsilerde yapılır. Anterior veya lateral yaklaşım distal femur lezyonunda kolaylıkla supra patellar reses içinden geçer. Hatırlanmalıdır ki bu reses şişmiş veya şişmemiş olsun oldukça geniştir. Onkolojik cerrah ile onun istediği iğne trasesinin yerleşiminin konsültasyonu oldukça önemlidir çünkü bu biyopsi trasesi cerrahi tedavi sırasında rezeke edilmelidir. Genel kaide olarak biyopsi trasesi daha sonra fonksiyonel cerrahi tedavi sırasında kullanılacak doku içinde olmamalıdır veya geniş rezeksiyonda kullanılacak dokunun içinde kalmalıdır. Tercih edilen yaklaşım anteriordur. Bu ya anterolateral ilyak krista veya gerekirse ilyakus içinden olur. Bunların biyopsi planlaması için genel rehberler olduğunu lütfen dikkat edein. Daha ayrıntılı kılavuz için Liu ve arkadaşları tarafından yazılan makaledeki tabloları referans olarak kullanın. Biyopsi doğru histolojik tanıya müsaade etmek ve uygun evreleme yapmak için mutlaka doku içermelidir. Dereceleme lezyonun evrelemesini doğrudan etkiler. Biyopsinin nekrotik dokudan olmasından kaçınmalıdır. Kontrast ile MR bu parlaklaşmayan alanları gösterir ve biyopside bu alanlardan kaçınılır. Buna karşılık dens tümör matriksi veya dens reaktif doku içinden biyopsi yapmayın. Bu lezyonlar genellikle lezyonun derecelendirilmesi için yeterli miktarda aktif doku içermezler. Bu durumda yapılan en sık hata osteosarkom veya kondrosarkomda sklerotik matriksi hedeflemektir. Primer kemik tümörleri genellikle ince iğne aspirasyonu ile temin edilen dokudan daha fazla doku gerektirirler. Bu hem tanı hemde lezyonun derecelemesi için gerekir. Biyopsi sırasında bir patoloğun aynı ortamda olması önem- Kemik Tümörlerinin Yeniden Evrelenmesi Konvansiyonel osteosarkom ve diğer yüksek dereceli sarkomlar preoperatif kemoterapi ile tedavi edilir. Bu tedavinin hedefleri tümörü çevreleyen yumuşak dokudan küçülterek ekstremite kurtarıcı yöntemi daha uygun yapmak ve aynı zamanda diğer dokulardaki mikrometastazları kontrol etmektir. Ek olarak preoperatif kemoterapi tümör nekrozunun derecesinin değerlendirilmesi ile kemoterapi rejiminin etkinliğinin tayinine de yardım eder. Bu hastalarda en sonda yapılacak ameliyattan önce yeniden evreleme gereklidir. Yeniden evreleme akciğer metastazlarının değerlendirilmesi için toraks BT’sini de kapsar. Ayrıca 3 planda kontrast madde ile MR incelemesi gerekir. Lezyonun boyutu tüm çaplarda değerlendirilmelidir. Tanımlamaya yumuşak doku tutulumu, lezyonlu alandaki kas ve fasyal planların tutulup, tutulmadığı ve kompartman tutulumunun da varlığı eklenmelidir. Damar sinir ve eklem tutulumu değerlendirilmelidir. Son olarak kemoterapinin etkinliği için başlangıç evreleme MR ile bu görüntülerin karşılaştırılması zorunludur. Bu karşılaştırma lezyon boyutundaki herhangi bir değişikliği, nekroz derecesindeki değişikliği ve daha önce tutulmuş ancak şu anda tümörden arınmış her yumuşak doku alanını kapsamalıdır. 2 3