650 A‹LE HEK‹ML‹⁄‹ TABLO 88–8. TANI ‹Ç‹N SOAPE YAKLAfiIMI Destek (Support): “Bunun üzerinde beraberce çal›flmal›y›z”, “Sizin için endifle duyuyorum ve sizi daha yak›ndan izlemek istiyorum” ve “Tüm t›bbi hastal›klarda oldu¤u gibi, ne kadar çok insanla çal›fl›rsan›z o kadar iyi hissedersiniz” gibi cümleler kullan›n. Bu kelimeler hekim-hasta iliflkinizi güçlendirecektir, kronik hastal›k yönetiminin iflbirlikçi modelini güçlendirecek ve hastay› hekimin sadece tan› koyup ayr›lmayaca¤›na ikna edecektir. ‹yimserlik (Optimism): Hastalar›n ço¤u alkol ve madde kullan›mlar›n› ara s›ra kontrol alt›na alarak belirli sürelerle b›rakm›fllard›r. Hekim güçlü, iyimser bir mesaj vererek hastas›n› motive edebilir, örne¤in; “‹yileflebilirsiniz”, Tedavi ifle yar›yor” ve “Hayat›n›z›n birçok alan›nda iyileflme görebilirsiniz”. Affetme (Absolution): Ba¤›ml›l›¤› bir hastal›k olarak tan›mlayarak ve hastaya bir hastal›¤› olmas›n›n kendi suçu olmad›¤›n›, ancak flimdi iyileflme için sorumluluk üstlenebilece¤ini söyleyerek, hekim genellikle tedavi önünde engel teflkil eden suçluluk ve utanç duygular›n› azaltabilir. Plan (Plan): Bir plan olmas›, hastal›¤›n kabullenilmesi için önemlidir. Kategori de¤ifltirmeye haz›r olmas›n› kullanmak, hastan›n ilerleme iste¤ini kullanan bir plan oluflturman›za yard›m edebilir. Tam b›rakman›n istenen sonuç oldu¤u, ancak her hastan›n bu hedefe hemen ulaflamad›klar›n› belirterek süreç s›ras›nda erken bir kaybetme hissinin önüne geçilebilir. “Bu noktada neler yapabilece¤ini düflünüyorsunuz?” diye sorun. Aç›klay›c› model (Explanatory model): Hastan›z›n ba¤›ml›l›k hakk›ndaki inan›fllar›n› anlamak önemli olabilir. Ço¤u hasta bunun ahlaki bir zay›fl›k oldu¤una inan›r ve iradeleri eksiktir. ‹radenin diyabet, hipertansiyon veya alkolizm gibi fiziksel hastal›klar› çözemeyece¤ini aç›klamak, hastan›n iyileflmenin mümkün oldu¤u konusunda rahatlamas› için önemli mesafe kazand›r›r. (Clark WD: Alcoholism: Blocks to diagnosis and treatment. Am J Med. 1981;71:285. izni ile kullan›lm›flt›r.) BA reseptörlerinde up-regülasyona ve inhibisyon için rölatif bir GABA yetersizli¤ine neden olur. Sonuç, otonom sinir sisteminin stimülasyonudur. 1. Çekilme nöbetleri. Bunlar hipnotik sedatif çekilmesinin s›k bulgular›d›r. Alkol b›rakan hastalar›n %11 ile %33’ünde tarif edilmifltir. Alkol çekilme nöbetleri en iyi benzodiazepinlerle ve çekilme sürecini tan›mlayarak tedavi edilir. Lorazepam iyi bir seçenektir. Çünkü intravenöz ve intramüsküler olarak, her 1 ile 4 saatte 2 ile 4 mg dozunda ve nöbet aktivitesinin gerektirdi¤i kadar uygulanabilir. Hastalar kardiyak monitöre ba¤lanmal›d›r ve nöbet kal›c› ise hava yolunu korumak için entübe edilmeleri gerekebilir. Alkol çekilme nöbetlerinin uzun dönem tedavisi önerilmez ve alkol çekilmesi ile ilgili nöbetlerin tedavisinde fenitoin kullan›lmamal›d›r (ÖG A ). 2. Di¤er çekilme belirtileri. Alkol çekilme sendromu tedavisinin köfle tafllar› benzodiazepinlerdir. Alkolle çapraz tolerans gösteren tüm ilaçlar, belirtilerin ve alkol çekilme sekelinin bask›lanmas›nda etkilidir. Ancak hiçbirinin güvenlik profili ve etkinlik kan›t› benzodiazepinler gibi de¤ildir (Alkol çekilme tedavisi tavsiyeleri için Tablo 88–9’a bak›n›z). 3. Opiat çekilmesi. Bu hayat› tehdit edici olmayabilir, ancak belirtiler destekleyici tedavi olmaks›z›n hastalar›n ço¤unun tedaviye sad›k kalmayacaklar› kadar belirgindir (Opiat çekilme tedavisi tavsiyeleri için Tablo 88–10’a bak›n›z). Kokain ve di¤er uyar›c›lar›n çekilme belirtileri daha az öngörülebilir ve iyileflmesi daha güçtür. Farkl› birçok ilaç s›n›f›ndaki çeflitli çal›flma- TABLO 88–9. ALKOL ÇEK‹LMES‹ TEDAV‹ PROTOKOLLER‹ Klinik Enstitü Çekilme De¤erlendirmesi (CIWA) kullanarak izlem CIWA ölçe¤ini, 24 saat için skor 8’in alt›na düflene kadar her 4 saatte bir yap›n CIWA > 10 için Klordiazepoksid 50-100 mg veya veya veya Diazepam 10-20 mg Oksazepam 20-60 mg Lorazepam 2-4 mg verin. Daha ileri ilaç tedavisi gereksinimini de¤erlendirmek için dozdan 1 saat sonra CIWA yap›n. Belirtiye ba¤l› olmayan protokol Çekilme yaflamas› muhtemel hastalar için: Klordiazepoksid, her 6 saatte bir 50 mg dört doz, sonra her 8 saate bir 50 mg üç doz, sonra 12 saatte bir 50 mg iki doz ve en sonunda yatarken tek doz 50 mg. Di¤er benzodiazepinler eflde¤er dozlarda kullan›labilir. Önceden saptanm›fl doz çizelgesi olan hastalar araya giren çekilme belirtileri ve afl›r› sedasyon için yak›ndan izlenmelidir.