3: AMENORE 13 yafllar de¤iflmifl olup, ortalama gö¤üs geliflimi ve menarfl (menstruasyon bafllama) yafl› düflmüfltür. Telarfl ve menarfl için kabul edilen ortalama yafllar 13 ve 15 olup flu anda Kuzey Amerika’da gerçekte bu de¤erler iki y›l düflüktür. Normal bir menstruasyon döngüsü hipotalamik, hipofizer, ovaryan folliküler, endometrial fonksiyon ve genital anatomik yap›n›n uygun birlikteli¤ine ba¤›ml›d›r. Herhangi bir hormonal düzensizlik veya anatomik engel normal menstruasyonu engeller. II. S›k Tan›lar. Gebeli¤e, laktasyona veya menopoza ba¤l› olmayan amenore kad›nlar›n %3-4’ünde bulunmaktad›r. Amenore nedenlerinin listesi çok uzun olmakla beraber PKOS, hipotalamik amenore, hiperprolaktinemi ve ovaryan yetmezlik en s›k sebepleridir. A. Polikistik over sendromu (PKOS). Normogonadotropik amenorenin en s›k nedenidir. Normogonadotropik amenore ise menopoz öncesi kad›nlar›n %5-7’sini etkileyen endokrin bozukluktur. Kuzey Amerika’daki hastalar›n %75’i obezite ile iliflkilidir. PKOS hastalar›nda amenoreden (%24) ziyade oligomenore (%76) görülmektedir. B. Hipogonadotropik amenore (daha bilinen ad›yla hipotalamik amenore). Bu hastal›¤›n bir çok nedeni mevcuttur. Primer amenore hastalar›nda en s›k neden büyüme ve pubertenin gecikmesidir. Sekonder amenorenin en s›k nedeni ise afl›r› egzersiz veya kalori eksikli¤ine ve kilo kayb›na yol açan yeme bozukluklar›ndan kaynaklanan psikososyal ve fiziksel strestir. Vücut direncini düflüren juvenil diabetes mellitus, son dönem böbrek hastal›¤›, kanser ve A‹DS gibi kronik hastal›klar ise nadir görülen nedenleridir. C. Hiperprolaktineminin birçok nedeni mevcuttur (Tablo 3–1’e bak›n›z). Gebelik ve süt verme prolaktini yükselterek GnRH seviyelerini bask›lar ve bu durum fertil dönemdeki kad›nlarda en s›k amenore sebebidir. ‹laç tedavileri, uzun süreli hipotiroidizm veya prolaktin salg›layan tümörlerde prolaktini yükseltebilir. Hiperprolaktinemi hastas› olan kad›nlarda hipofizer tümör yayg›nl›¤› %50-60 civar›ndad›r. Hipofiz tümörünün bulunma olas›l›¤›n›n serum prolaktin seviyeleri ile ba¤lant›s› mevcut de¤ildir (ÖG B ). Fakat amenore hastalar›nda, oligomenore hastalar›na göre saptanan tümörler daha büyük boyuttad›r. Tümör varl›¤› ile prolaktin seviyeleri aras›nda zay›f korelasyon oldu¤undan, prolaktin seviyelerinin devaml› yüksek oldu¤u durumlarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gereklidir (ÖG B ). D. Hipergonadotropik amenore, en s›k prematür ovaryan yetmezlikte (POY) görülür. POY, 40 yafl›n alt›ndaki kad›nlar›n %1-5’inde görülmektedir. Bu hastalar›n %40’›nda otoimmün durumlar bulunur ki bunlar aras›nda en s›k görülen otoimmün tiroidittir. Kemoterapi veya radyoterapi nedeniyle oluflan iatrojenik POY’ye iyileflme potansiyeli mevcuttur. Fragil-X gibi birçok genetik hastal›k POY’ye neden olabilece¤inden, POY olan 30 yafl›n alt›ndaki kad›nlarda genetik karyotipleme yap›lmal›d›r (ÖG C ). Turner Sendromu (XO karyotip), ovaryan geliflim gerili¤inden dolay› primer amenore ile birlikte görülebilir. E. Anatomik defektler; imperfore hymen, transvers vajinal septum veya serviks darl›¤› nedeniyle genital yol kapal› olabilir. Primer amenore hastalar›n›n %10’unda müllerian agenezi, uterus/vajinada k›smi geliflim gerili¤i veya yoklu¤u bulunmaktad›r. Primer amenore hastalar›n›n %5’inde ise androjen duyars›zl›¤›, di¤er bir deyiflle testiküler feminizasyon (46XY karyotip) mevcuttur. Asherman Sendromu ara s›ra postpartum endometrit veya küretaj sonras›nda görülebilir. Burada uterin küretaj sonras› menstrüel ak›m› engelleyen yap›lanma oluflabilir. III. Belirtiler. Hastalardan dikkatli bir öykü al›nmas›, olas› sebeplerin saptanmas› aç›s›ndan önemli olup, al›nacak öykü afla¤›daki maddeleri içermelidir. A. Hastalar›n menstrüel ve puberte öyküsü detayl› olarak sorgulanmal›d›r. Burada hastan›n son menstrüel periyodu, ilk menstruasyon görme yafl›, pubik k›llanma ve meme geliflimi tarihleri sorgulanmal›d›r. Amenoreye ilerleyen oligomenore PKOS, hipogonadotropik veya hiperprolaktinemik amenore ile karakterize bir durumdur. B. Jinekolojik ve obstetrik öykü, özellikle enfeksiyonlar ve yap›lan giriflimleri içermelidir. C. ‹laç öyküsü (Tablo 3–2’ye bak›n›z). ‹laç tedavisi sonras› geliflen hiperprolaktinemi saptanabilir. Do¤um kontrol haplar›n› b›rakt›ktan alt› ay sonraya kadar amenore devam edebilir. D. Aile öyküsü, anne ve k›z kardefllerin ilk menstruasyon görme yafllar› ve genetik bozukluklar› sorgulanmal›d›r. E. Diyet öyküsü, afl›r› egzersiz ve yeme bozuklu¤una ba¤l› olan kilo de¤iflimleri sorgulanmal›d›r. F. Psikososyal uyaranlar. Asker veya sivil olarak savafl›n fliddetine maruz kalan kad›nlarda amenore yayg›nd›r. G. Gebelik bulgular›, menstruasyon görmeme, bulant›, yorgunluk ve meme hassasiyeti sorgulanmal›d›r. H. Galaktore (memeden süt benzeri beyaz ak›nt› gelmesi) hiperprolaktinemiyi düflündürür. I. Hiperandrojenizm (akne, hirsutizm) ve k›s›rl›k olmas› PKOS olas›l›¤›n› art›r›r.