450 A‹LE HEK‹ML‹⁄‹ kusma, fliflkinlik, anemi ve ilac›n neden oldu¤u hepatiti içerir. Bu kombinasyon gebe hastalar›n gebeliklerinin ilk üç ay›nda kontrendikedir. (2) Proteaz inhibitör seçenekleri; Lopinavir/ritonavir VEYA atazanavir/ritonavir (Reyataz+Norvir) VEYA fosamprenavir/ritonavir ARTI YA abakavir/lamivudinYA DA tenofovir/emtrisitabin. Bu protokollerden kaynaklanabilecek muhtemel akut yan etkiler mide bulant›s›, kusma, ilac›n neden oldu¤u hepatit ile lipid ve glukoz metabolik bozukluklar›n› içerebilir, ancak bunlarla s›n›rl› de¤ildir. 5. Uyum. Sürekli viral supresyon sa¤lamak ve devam ettirmek için antiretroviral tedaviye en üst seviyede uyum gereklidir. Hastalar›n e¤er tedaviye uyumu çok iyi düzeyde de¤ilse, direnç geliflimi risklerine karfl› uyar›lmal›d›rlar. Kombinasyon ilaçlar› ile toplam tablet yükünü azaltmak gibi ARV tedavi protokolünün karakteristiklerini optimize ederek ve ARV yan etkilerini fliddetle tedavi ederek uyum art›r›labilir (ÖG C ). ‹laç verme takvimi, tablet kutular› veya saat alarmlar› gibi araçlar uyumu art›rmak için kullan›labilirler (ÖG C ). B. F›rsatç› enfeksiyonlar ve di¤er belirtiler 1. CD4+ seviyesi Tablo 67–2’de gösterildi¤i flekliyle spesifik eflik de¤ere düfltü¤ünde, f›rsatç› enfeksiyonlar› önlemek için korunma uygulan›r (ÖG A ). 2. Cildin ve a¤›z mukozas›n›n Kaposi sarkomu, lezyonlar rahats›zl›k vermiyorsa veya kozmetik olarak kötü görünmüyorsa tedavi gerektirmez. Yayg›n hastal›k kemoteröpatik ilaçlarla tedavi edilebilir. Baz› bölgesel hastal›klar için radyoterapi ve kemoteröpatik ilaçlar›n direkt enjeksiyonu etkilidir. Tedavi yaflam süresini uzat›r görünmemektedir. Antiretroviral tedavi KS’yi iyilefltirebilir (ÖG B ). 3. CMV retiniti. 14-21 günlük gansiklovir, foskarnet, sidofovir veya a¤›zdan valgansiklovirin verildi¤i bir indüksiyon periyodunu takiben ömür boyu bak›m tedavisi CMV retiniti ilerlemesini geciktirmede etkilidir (ÖG A ). ‹laç tedavisinin seçimi, klinik toksisite de¤iflkenlerine ve destekleyici bak›m›n varl›¤›na ba¤l›d›r. Valgansiklovir indüksiyon dönemi boyunca günde iki defa 900 mg a¤›zdan; ard›ndan idame tedavisi süresince günlük 900 mg tek doz olarak uygulan›r. Gansiklovir indüksiyon periyodu süresince her 12 saatte bir 5 mg/kg, bak›m tedavisi süresince ise günde bir defa 5 mg/kg ‹V olarak uygulan›r. Alternatif tedaviler; her 12 saatte 90 mg/kg ‹V (idame) dozu takiben, günde bir defa 90 mg/kg ‹V (indüksiyon) foskarnet; haftada bir 5 mg/kg ‹V (indüksiyon) dozu takiben her iki haftada bir 5 mg/kg ‹V sidofovir’i kapsar. Bu dört tedavide de böbrek yetmezli¤i için doz ayarlamas› yap›lmal›d›r. 4. A¤›zda kandidiyadiz günlük olarak a¤›zdan al›nan 100 mg fluconazole ile kolayl›kla tedavi edilir (ÖG A ). Klotrimazol, günde 5 defa 10 mg pastil veya günlük 1-2 defa 100 mg vajinal suppozituar ya da nistatin, her 6 saatte bir 5 mL solüsyon gargara veya her 6 saatte bir 500.000 ünitlik vajinal tabletler standart antifungal uygun alternatif tedavilerdir. 5. Pneumosistis Pnömonisi (PCP) a. Akut PCP. Üç haftal›k kesintisiz tedavi ile akut PCP epizotlar›n›n ço¤u baflar›l› bir flekilde tedavi edilebilir (ÖG A ). Tedaviye yan›t›n klinik ve radyolojik kan›t› genellikle 3- 7 gün içerisinde görülür. Akut PCP hastanede yat›r›larak veya ayaktan tedavi edilebilir. Hastal›k hafif ve yeterli ev bak›m› mevcut ise ayaktan tedavi tercih edilir. (1) Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMZ), intravenöz veya a¤›zdan uygulanan akut PCP tedavisinde kullan›lan temel ilaçt›r (ÖG A ). TMP-SMZ, ço¤u bakteriyel akci¤er patojenlerine karfl› ek tedavi sa¤lama avantaj›na sahiptir. Dozaj günlük a¤›zdan 4 eflit doza veya 2 doza bölünerek her kilogram için 15 mg TMP ve 75 mg SMZ’dir. 2-3 haf- TABLO 67–1. FIRSATÇI ENFEKS‹YONLAR ‹Ç‹N PR‹MER KORUNMA* CD4+ Say›s› ≤ 200 ≤ 100 ≤ 50 Korunmas› Yap›lan F›rsatç› Patojenler Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci) pnömonisi Toksoplazma Mycobacterium avium-intracellulare kompleksi (MAC) *E¤er antiretroviral tedavi, CD4+ say›s›nda 6 ay boyunca korunma efli¤inin üzerinde art›fla neden olursa, primer korunma kesilebilir.