67: ED‹N‹LM‹fi ‹MMÜN YETMEZL‹K SENDROMU (AIDS) 447 k›m›nda en önemli ve tek kapsaml› kaynak olarak hizmet vermektedir. Tedavi protokollerine bafllamak veya de¤ifliklik yapmak, daha sonraki tedavinin etkinli¤ini ve uygunlu¤unu etkileyecek genifl kapsaml› etkileri olabilir. Herhangi bir ilaç tedavisi verilmeden önce HIV uzman› ile konsültasyon önerilir. A. HIV antiretroviral (ARV) tedavi stratejileri 1. ARV tedaviye bafllama. AIDS’li tüm hastalara ve herhangi bir seviyede viremisi olan tüm belirtili hastalara tedavi önerilmelidir (ÖG A ). Belirtisiz hastalarda, ARV tedavinin bafllat›lmas› için en iyi zaman tam olarak belirlenememifltir. Günümüz standartlar›na göre belirtisi olmayan hastalarda ARV tedavi, e¤er CD4+ hücre say›m› 200 hücre/mm3 alt›na düflerse bafllanmal›d›r (ÖG A ). Viral yük mililitrede ≥100.000 kopya oldu¤unda, ARV tedavi düflünülmelidir (ÖG C ). CD4+ say›m› ≥350 hücre/mm3 olan hastalar, tedaviye bafllama veya erteleme seçene¤ine sahiptirler (ÖG C ). ARV tedavinin bafllat›lmas›n›n, günler ya da haftalar içerisinde immün rekonstitüsyon sendromunu tetikleyebilece¤ini unutmamak gerekir. Bu sendromun belirtileri, genellikle latent f›rsatç› enfeksiyonun (CMV retiniti, M. tuberculosis enfeksiyonu, PCP ve di¤er pek çok f›rsatç› enfeksiyonlar gibi) aktivasyonudur. 2. Bir ARV tedavi protokolü oluflturulmas› a. Birinci basamak tedavisi, temelini proteaz inhibitorü (PI) ya da non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörü (nNRTI) ile kombine iki nükleozid revers transkriptaz inhibitörünün (nRTIs) oluflturdu¤u tedavidir (ÖG C ). b. Potent protokoller, farkl› antiretroviral s›n›flardan rastgele seçilmifl ilaçlar olmamal›d›r. Klinik olarak kan›tlanm›fl kombinasyonlar potansiyel toksisite, ilaç-ilaç etkileflimleri ve çapraz direnç paternleri ile ba¤lant›l› olarak düflünülmelidirler. c. Belli ARV kombinasyonlar›ndan zay›f virolojik sonuçlar› veya afl›r› toksisiteleri nedeniyle kaç›n›lmal›d›r (ÖG C ). Zay›f virolojik sonuçlara sahip kombinasyonlar tüm nRTI ve nNRTI tekli tedavilerini, ikili nRTI tedavisini, üçlü nRTI protokollerini (abakavir + zidovudin + lamivudin veya tenofovir + zidovudin + lamivudin hariç olmak üzere), delavirdin bazl› protokolleri, sakinavir (ritonavir ile desteklenmeyen) bazl› protokolleri, zalsitabin + zidovudin, zalsitabin + lamivudin, lamivudin + emtrisitabin ve stavudin + zidovudin’leri kapsarlar. Afl›r› toksitelerinden dolay› flu ARV kombinasyonlar›ndan kaç›n›lmal›d›r; didanosin + stavudin, zalsitabin + didanosin, atazanavir + indinavir. 3. Antiretroviral ilaçlar›n s›n›flar›. Kombinasyonlarda kullan›lan bir kaç s›n›f antiretroviral ilaç vard›r (Tablo 67–1). a. Nükleozid ve nükleotit revers transkriptaz inhibitörleri (nRTIs), HIV viral DNA sentezini bask›layarak etkili olurlar. Kombinasyondaki iki nRTI, pek çok HIV tedavi protokolünün temelini oluflturur. Tüm nükleozid/nükleotit ilaçlar bulant›, kusma, karaci¤er fonksiyon testlerinde (KFT) yükselme, ya¤ atrofisi ve hepatik steatozlu laktik asidoza yol açabilirler. b. nRTI’lar, HIV viral DNA sentezini inhibe ederler. Tek bir nRTI, nükleozid çat› ile tamamlanm›fl bir protokol oluflturmak için kombine olabilir. S›n›f olarak nRTI’lar genellikle KFT’de yükselme, hepatitlere, döküntüye ve ilaç etkileflimlerine sebep olurlar. c. Proteaz inhibitörleri (PI), HIV viral proteinlerinin oluflumunu engellerler. PI’lerin serum seviyeleri s›kl›kla küçük bir miktar ritonavir eklenmesi ile art›r›l›r. Tek veya desteklenmifl bir proteaz inhibitörü komple bir protokol oluflturmak için nükleozid çat›s› ile birleflir. Grup olarak proteaz inhibitörleri bulant›, kusma, hepatitler ile lipid, glukoz ve ya¤ birikimi sonucu geliflen çeflitli metabolik rahats›zl›klara ve kemik rahats›zl›klar›na neden olabilir. Tedaviler, proteaz inhibitörleri ile ilaç etkileflimlerine karfl› takip edilmelidir. d. Füzyon inhibitörleri, girifl inhibitörleri ve integraz inhibitörleri tipik olarak çoklu antiretroviral tedavi protokollerinde baflar›s›z olan hastalar için kullan›l›r. 4. Tercih edilen bafllang›ç protokolleri a. Tedavi, antiretroviral protokolleri yönetme konusunda deneyimli bir doktora dan›fl›larak bafllanmal›d›r. Protokol seçimi etki, dayan›kl›l›k, tolere edilebilirlik ve hastalar›n tedaviye uyum gibi çeflitli faktörlere göre yap›lmal›d›r. K›sa süre önce Birleflik Devletler Sa¤l›k ve ‹nsan Hizmetleri Departman›, bir klinisyenin daha önce ARV tedavi almam›fl hastalara bafllayabilece¤i sekiz farkl› bafllang›ç protokolü içeren bir k›lavuz yay›nlad› (ÖG C ). Abakavir içeren protokol bafllanan hastalar, hipersensitivite de¤erlendirilmesi için HLA-B5701 aç›s›ndan takip edilmelidir. Her bir ARV ilac›n›n dozu ile ilgili bilgi için lütfen Tablo 67–1’e bak›n›z. (1) Non-nükleozid revers transkriptaz inhibitör seçenekleri; Efavirenz ARTI abakavir/lamivudin VEYA tenofovir/emtrisitabin. Muhtemel akut yan etkiler döküntü, mide bulant›s›,