646 A‹LE HEK‹ML‹⁄‹ TABLO 88–5. MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARININ B‹YOK‹MYASAL BEL‹RTEÇLER‹ Belirteç Ortalama eritrosit hacmi (MCV) γ-Glutamil transferaz (GGT) Karbohidrattan yoksun transferrin (CDT) Madde Alkol Alkol Alkol Duyarl›k (%) 24 42 67 Özgüllük (%) 96 76 97 Prediktif De¤er (%) 63 61 84 kad›nlarda %4.7’dir. Ulusal Komorbidite Çal›flmas›, ba¤›ml›l›k olmaks›z›n alkol kötüye kullan›m› yaflam boyu prevalans›n› erkekler için %12.5, kad›nlar için %6.4 olarak vermifltir. Alkol ba¤›ml›l›¤› için, yaflam boyu prevalans erkeklerde %20.1, kad›nlarda %8.2’dir. ECA verileri, ilaç kullan›m hastal›klar›n›n genel prevalans›n› %6.2 olarak vermektedir. Alkol kullan›m› bozukluklar›ndaki gibi, ilaç kullan›m bozukluklar› da erkeklerde (yaflam boyu prevalans %7.7) kad›nlara oranla (%4.8) daha s›k görülür. Madde kullan›m› bozukluklar› epidemiyolojisine etki etti¤i bilinen karakteristik özellikler aras›nda cinsiyet, yafl, aile öyküsü, medeni durum, çal›flma durumu ve ifl/e¤itim düzeyi bulunmaktad›r. Erkeklerde risk kad›nlardan daha fazla, madde kullan›m bozukluklar› yaflla azal›r, alkolik birinin çocu¤unda alkolizm riski ortalama %50’dir, bekârlar evlilere göre daha fazla risk alt›ndad›r ve iflsiz ve daha düflük e¤itimlilerde risk daha fazlad›r. C. Kötüye kullan›m ve ba¤›ml›l›k aras›ndaki fark önemlidir. Madde kötüye kullan›m›nda hastalar kullan›m üzerinde kontrol sahibidirler. Bu kontrol zay›f muhakeme yetene¤i, sosyal ve çevresel faktörlerden etkilenebilir ve kullan›m›n sonuçlar› ile zay›flayabilir. Hastalar ba¤›ml› hale geldi¤inde, art›k ilaç kullan›m› ile ilgili tam kontrolü sa¤layamazlar. Beyin, “madde kullan›m› üzerindeki kontrol mekanizmas›n› etkileyen bir madde taraf›ndan gasp edilmifltir”. Bu ba¤›ml›l›k fiziksel ba¤›ml›l›ktan çok daha fazlad›r. Maddeyi kullanma ihtiyac›, susuzluk ve açl›k güdüsü kadar güçlü hale gelir. Ba¤›ml› bireylerin beyinlerinin ba¤›ml› olmayanlardan farkl› oldu¤u hakk›ndaki kan›tlar çok fazlad›r. Bu anormalliklerin birço¤u madde kullan›m›ndan önce gelmektedir ve kal›tsal oldu¤u düflünülmektedir. Genetik olarak yatk›n bireylerde, ilgili madde dopaminerjik mezolimbik sistemde de¤ifliklik yaparak madde kullan›m› üzerindeki kontrolün kaybolmas›na neden olur. Bu de¤ifliklikler bir seri nörotransmitter arac›l›¤› ile gerçekleflir: dopamin, gamma-aminobütirik asit (GABA), glutamat, serotonin ve endorfinler. Farkl› kötüye kullan›m maddeleri bu nörotransmitterlerin biri veya daha fazlas› arac›l›¤› ile etki gösterirler ve en sonunda mezolimbik sistemde dopamin seviyelerini, di¤er ad›yla ödül yola¤›n› etkilerler. Beyindeki bu de¤ifliklikler kal›c›d›r ve b›rakmay› sürdürmeye ve kullan›m› kontrol etmeye çal›flan ba¤›ml› hastalarda relapslar›n bafll›ca nedenidir. II. Tan› A. Ay›r›c› tan›. Madde kullan›m› bir davran›fl bozuklu¤u oldu¤undan, bir ay›r›c› tan› düflünüldü¤ünde genellikle akla psikiyatrik bozukluklar gelir. Madde kullan›m› ile psikiyatrik hastal›klar aras›nda yüksek bir komorbidite vard›r. Psikiyatrik bozuklu¤u bulunan hastalarda madde kullan›m› daha fazla görülür. Psikiyatrik hastalar›n ortalama %50’sinde madde kullan›m bozuklu¤u vard›r (ÖG A ). Bununla birlikte ba¤›ml› hastalara bak›ld›¤›nda, psikiyatrik hastal›k oran› genel nüfustaki ile ayn›d›r. Maddeye ba¤l› duygudurum bozukluklar› (genellikle alkol, opiat ve uyar›c› madde kullan›m›nda görülür) ve maddeye ba¤l› psikotik bozukluklar (en s›k uyar›c› madde kullan›m›na efllik eder) gibi problemler, primer psikiyatrik hastal›klar›n primer madde kullan›m› bozukluklar›ndan ay›rt edilmesini güçlefltirir. Klinisyenlerin ço¤u halihaz›rda veya yak›n zamanda intoksike hastalarda psikiyatrik hastal›klar›n güvenilir flekilde de¤erlendirilemeyece¤inde hemfikirdirler (ÖG B ). B. Belirti ve bulgular. Madde kötüye kullan›m›n›n belirti ve bulgular› de¤iflkendir ve genellikle müphemdir. Hastalar›n ço¤u problemlerinin kayna¤› olarak madde kullan›m›n› görmez ve s›kl›kla bu yoruma oldukça direnç gösterirler. Tablo 88–2’de tarif edilen bulgular madde kullan›m› için potansiyel ipuçlar›d›r, klinisyeni hastadan tam bir madde kullan›m öyküsü (Tablo 88–6) almaya yönlendirmelidir. Fiziksel ba¤›ml›l›k her zaman madde kötüye kullan›m› ile birlikte görülmedi¤i için, hasta uzun süreli ve reçeteli ba¤›ml›l›k yap›c› ilaç kullanm›yorsa varl›¤› kötüye kullan›m› düflündürmelidir. C. Çekilme belirti ve bulgular›. Hipnotik sedatifler, alkol veya opiat çekilmesi ile u¤rafl›rken çekilmenin derecesinin de¤erlendirilmesi hem belirtilerin azalt›lmas›nda ve hem de alkol ve benzeri hipnotik sedatif durumunda nöbet ve mortalitenin önlenmesi için uygun madde ve dozun seçilmesinde önemlidir. Klinik Enstitü Çekilme De¤erlendirme Ölçe¤i (Tablo 88-7), çekilme belirti ve bul-