BÖLÜM I. S›k Yak›nmalar 1 Kar›n A¤r›s› Kalyanakrishnan Ramakrishnan, MD Çeviri: Dr. Turan Set ANAHTAR NOKTALAR • Kar›n a¤r›s› nedeniyle baflvuran hastalar›n ço¤unlu¤u minör ve cerrahi olmayan sebeplere sahiptir. Nonspesifik kar›n a¤r›s› (NSKA) en yayg›nd›r ve çocuklardaki a¤r›n›n %90’›ndan sorumludur. Kronik kar›n a¤r›s› en s›k gastrointestinal kaynakl›d›r. • ‹yi bir öykü alma ve ad›m ad›m yap›lan fizik muayene ile ço¤u hastada bir tan›ya ulafl›labilir. • Kar›n a¤r›s› ile baflvuran do¤urganl›k ça¤›ndaki her kad›nda gebelik testi yap›lmal›d›r. Hamilelikteki yönetimde hem anne hem de fetüse odaklan›lmal›d›r. • Yafll›larda kar›n a¤r›s›n›n ortaya ç›k›fl›, efllik eden hastal›k ve ilaç tedavileri taraf›ndan de¤ifltirilebilir. Klasik öykü ve fiziksel bulgular olmayabilir. I. Tan›m. Kar›n a¤r›s›, kar›nda subjektif bir rahats›zl›¤›n hissedilmesi olarak tan›mlan›r. Süresi 6 saatten daha k›sa oldu¤unda akut kabul edilir. Kar›n a¤r›s›na lümen t›kan›kl›¤› (apandisit, kolesistit, böbrek ya da üreter koli¤i, divertikülit), bir organ inflamasyonu (pankreatit, hepatit), iskemi (mezenterik iskemi, iskemik kolit) ya da ba¤›rsak hareket bozukluklar›/multifaktöriyel sebepler [irritabl ba¤›rsak sendromu (‹BS), NSKA] sebep olabilir. II. S›k Tan›lar. Amerika Birleflik Devletleri’nde (ABD) her y›l acil servis baflvurular›n›n 8 milyonu ve muayenehane baflvurular›n›n 2.5 milyonu kar›n a¤r›s› nedeniyledir. Gastroenteroloji konsültasyonunun en s›k sebebidir. Hastalar›n ço¤u dispepsi gibi minör problemlere sahiptir. Bununla birlikte %20-25 oran›nda hastaneye yatmay› gerektirecek kadar ciddi bir durum saptanmaktad›r. Eriflkin ve yafll›larda akut kar›n a¤r›s›n›n s›k sebepleri Tablo 1–1’de listelenmifltir. Çocuklarda üriner sistem hastal›klar›, peptik ülser, inflamatuar ba¤›rsak hastal›¤› (‹BH) ve gastroözefageal reflü hastal›¤› akut olarak ortaya ç›kabilir; kab›zl›k, laktoz intolerans›, menstruasyon dönemindeki a¤r› ve psikolojik (sekonder kazanç, cinsel taciz, okul fobisi) kar›n a¤r›s› nedenleri daha kroniktir. A. NSKA. Akut kar›n a¤r›s› ile baflvuran hastalar›n yaklafl›k 1/3’ünde (%35) NSKA görülür. Kar›n a¤r›s› olan çocuklar›n %90’dan fazlas› NSKA’ya sahiptir. B. Apandisit. Apandisitin Amerika’da insidans› y›ll›k 1.1/1000 kiflidir ve toplumun %7’sinde (50 yafl›n üzerindeki kad›nlarda %3 ve erkeklerde %2) ortaya ç›kar. Hamilelik s›ras›nda obstetrik olmayan cerrahi acilin en s›k nedenidir ve ikinci trimesterde daha fazlad›r. Perforasyon oran›, 18 yafl›ndan küçük ve 50 yafl›ndan büyük hastalarda daha yüksektir. C. Safra tafllar›. 20-50 yafl aras›ndaki eriflkinlerin yaklafl›k %10-20’sinde safra tafl› vard›r. ‹leri yafltakiler, yerli Amerikanlar ve genç kad›nlar (erkeklerden 2-6 kat daha s›k) artm›fl risk alt›ndad›rlar. Di¤er risk faktörleri gebelik, oral kontraseptif kullan›m›, hormon replasman tedavisi, obezite, h›zl› kilo kayb›, karaci¤er sirozu, Crohn hastal›¤› ve sedanter yaflam fleklidir. D. Pankreatit. Amerika’da akut pankreatitin y›ll›k insidans› her 100.000 kiflide 10 yeni vakad›r. En s›k nedenleri safra tafl› (%40), alkol ba¤›ml›l›¤› (%40), ilaçlar (steroidler, azatioprin, östrojenler, diüretikler), travma, viral enfeksiyonlar ve hiperkalsemidir. E. Divertiküler hastal›k. Divertiküler hastal›¤›n yayg›nl›¤› yafla ba¤l›d›r. Amerika’da 40 yafl›nda %5’in alt›ndad›r ve 85 yafl›nda %65’e ç›kar. Erkek ve kad›nlar eflit oranda etkilenir. Vakalar›n ço¤unlu¤u (%70) tesadüfen saptan›r, %15-25’inde divertikülit geliflir, %5-15’inde kanama olur. Yafl d›fl›ndaki risk faktörleri, düflük lif al›m›; k›rm›z› et, alkol ve kafein tüketiminin fazla olmas›; sedanter yaflam ve obezitedir. F. Mezenterik damar oklüzyonu. Mezenter damar oklüzyonunun risk faktörleri yafl (>60 yafl) ve aterosklerozdur (%50 embolik olaylar, vazokonstrüksiyonla iliflkili trombotik ya da düflük ak›m durumunda da). Hiperkoagülasyon durumlar›, kar›n içi sepsis, portal hipertansiyon ve kanser 1