10
3
OSTEONEKROZA GR
Kemik li
i Ödemi ve Nekroz:
Giri v
e
Genel Baki
Patoloji-temelli Görüntüleme
Osteonekrozun gerçek patolojisi iyileme süreci ile
ilikilidir. Balangiçta ölü kemik yaayan kemik kadar
salamdir. yileme süreci yaayan ve ölü kemik ara yü-
zünde bir fibrotik ve sonunda sklerotik sinir oluumu ta-
rafindan ölü kemie "duvar oluturma" yi içerir. Bu ara
yüzden ilerleyen bir granülasyon dokusu mevcuttur. Os-
teoblastlar ölü kemii çevreler ve görevleri yeni, salikli
kemik oluturmaktadir. Osteoklastlar alttaki ölü kemii
rezorbe etmekten sorumludur. Problemler iyileme süre-
cinin bir parçasi olan ölü kemiin vücut tarafindan sö-
külmesinden kaynaklanir. Bu aktivite subkondral kirik-
lar ve sonunda eklem yüzey kollapsi ve fragmantasyon
ile daha sonra ortaya çikan sekonder osteoartrite neden
olan daha güçsüz kemik oluumuna neden olur.
Görüntüleme ve tedavinin amaci geri dönüüm-
süz deiiklikler gelimeden önce ON'un taninmasidir.
ON'un progresyonunun doru bir ekilde tanimlanmasi
için radyografik ve MR siniflama sistemleri gelitirilmi-
tir. skemi sürecini tersine çevirecek ve/ya da iyileme sü-
reci boyunca kemii destekleyecek uygun bir tedavinin
bulunmasi anlaminda klinik tarafta bir gerilik mevcut-
tur. Femur bai ON'nun tedavisi için kullanilan vaskü-
lerize fibüler greftler gibi giriimler teorik olarak uygun
olsa da klinik alanda büyük baariya ulamamitir.
Görüntüleme Protokolleri
Radyografiler
Görüntülenecek anatomik alan ile ilikili olarak po-
zisyonlarin sayi ve tipleri çeitlilik göstermektedir. Temel
radyografik prensip olarak 2 ortogonal inceleme uygun
olmaktadir. Eklem yüzey kollapsini da içerecek ekilde
birçok bulgu sadece 1 pozisyonda görülebilir. Örnein
femur bai kresentik kirii ÖA pozisyon ile karilatirildi-
inda siklikla kurbaa yan pozisyonda daha iyi görülür.
MR
Görüntüleme sekanslari minimum T1-airlikli ve si-
viya-duyarli görüntüleri içermelidir. T1-airlikli görün-
tüler infarkt içindeki yali iliin mükemmel görüntü-
lenmesini salar. T2-airlikli görüntüler tanisal çift çizgi
iaretini görünür kilmak için en iyisidir. Devaskülari-
zasyonu dorulamak için kontrast kullanilabilir. Kemi-
in avasküler bölgesi kontrast uygulanmasindan sonra
parlaklamayacaktir. Bununla birlikte bu prensibin uy-
gulanmasi yaygin kabul görmemitir. Genel anlamda ke-
mik kontrast sonrasi parlaklamaz ise avaskülerdir ancak
parlaklama varlii ON'un komplikasyonlarinin gelii-
minin olanak dii olduunu göstermez. Görüntüleme-
ilikili deiikliklerin geliimi için gerekli zaman dilimi
bilinmemekle birlikte balangiçtan 6 ay sonrasina kadar
uzun olabilecei söylenmektedir.
Bulgularin, özellikle eklem yüzey kollapsinin, ayirt
edilip tanimlanmasi tüm görüntüleme planlarinda ayni
deildir. Birçok alanda aksiyel plan kemiin kisa aksi-
na paralel olduundan aksiyel görüntüler eklem yüzey
kollapsini saptamada en az duyarli olanlardir. Bu anor-
malliklerin tespitinde kemiin uzun aksina paralel olan
koronal ve sagital görüntüler en iyi olanlardir.
Kemik Sintigrafisi
Geç görüntüler en erken fazinda avasküler kemii
tanimlayabilir. Avasküler kemik radyoizotop tutulumu
göstermediinden "souk" olarak görüntülenecektir. Bu
bulgu el ve ayaklarin küçük kemikleri ile karilatirildi-
inda büyük olan femur bainda en kolay tanimlanir.
Metafizler ya da diyafizlerdeki kemik infarktlari için bu
gerçekten uygulanabilir deildir. yileme sürecinde iske-
mik kemikte tutulum görüleceinden en erken evreler-
den sonra duyarlilik azalir.
Klinik Uygulamalar
ON'un en büyük klinik uygulamalari eklem yüzey
kirii, fragmantasyon ve sekonder osteoartrit ile birlikte
kollapsin neden olduu morbidite içindir. Tüm total kal-
ça replasmanlarinin %10'u ON-ilikili osteoartritin teda-
visi için uygulanmaktadir. Lunat ya da skafoid ON ile
ilikili ari ve fonksiyonel kisitlamalar belirgin olabilir.
Ekzojen steroid kullanimi ON ve kemik infarktlari-
nin geliiminin büyük bir itirakçisidir. Tüm hastala-
rin yaklaik %2'sinde ON geliir ve ilginç olarak kronik
düük-doz tedavi ile karilatirildiinda kisa-süreli yük-
sek dozlarda risk daha yüksektir. Steroid kullanan böbrek
transplantasyonlu hastalar çok yüksek risk altindadir; Bu
hastalarin %40'indan fazlasinda ON ve kemik infarktla-
ri geliir. Dier yüksek-riskli bir grup kemik ilii trans-
plantli populasyondur; %10'unda ON ve kemik infark-
tlari görülür.
Yüksek ON ve kemik infarkti riski ile ilikili birkaç
farkli sistemik durum mevcuttur. Lupuslu hastalari içe-
ren populasyon gibi. Altta yatan vaskülit ve steroid te-
davisinin her ikisi de riski arttirir. Orak hücre hastalikli
hastalarda risk mevcuttur ve orak hücre-talasemililerde
ise risk daha da yüksektir. Geliimsel kalça displazisi ve
önceden kaymi femur epifizi öyküsü olan hastalarda
olduu gibi morfolojik anormalliklerde de artmi risk
mevcuttur.
Ayirici Tani
Kemik ilii ödemi nonspesifik bir bulgudur ve
ON'un en erken belirtisi olabilir. Femur bainda, femur
kondillerinde ve humerus bainda geçici osteoporoz
(özellikle alt ekstremitelerde), enfeksiyon ve tümörleri
içeren geni bir ayirici tani listesi mevcuttur. Hasta yai
ve cinsiyetini içerecek ekilde hasta öyküsü ile korelas-
yon çok önemlidir. Altta yatan etiyoloji genellikle za-
man içinde kendini gösterir.
Yetmezlik kiriklari da ON ile kariabilir. Bu kafa ka-
riiklii önceden SONK ya da spontan nekroz (dizin) ola-
rak bilinen durumun yeniden gözden geçirilmesi ile en
iyi tanimlanmaktadir. Önceden iskeminin bir sonucu ol-
duu düünülen bu hastalik dizin ON'u için atipik olan
birçok farkli özellie sahiptir. SONK en sik ON için risk
faktörü taimayan yali kadinlarda görülmektedir. Bu
hastalar osteoporoz için yüksek risk grubunda yer almak-
tadir. Yetmezlik kiriini ON dan ayiran özellikler unlari
içermektedir: 1) klinik profil: Yetmezlik kirikli hastalarda
risk faktörü yoktur ve tipik olarak yali kadinlardir, 2) T2
görüntülerde çift çizgi iareti yoktur, 3) ON'un subkond-
ral kresent kiriklari eklem yüzeye paralel iken yetmezlik
kiriklari genellikle eklem yüzeye konkavdir. Her iki duru-
mun ortak özellikleri eklem yüzey kollapsi, fragmantas-
yon ve sekonder osteoartriti içermektedir.
Seçilmi Kaynaklar
1. Mitchell DG et al: Femoral head avascular necrosis: corre-
lation of MR imaging, radiographic staging, radionuclide
imaging, and clinical findings. Radiology. 162(3):709-15,
1987