582 AMER‹KAN PS‹K‹YATR‹ B‹RL‹⁄‹ PS‹K‹YATR‹ ‹Ç‹N KURUL SINAVLARI HAZIRLIK VE GÖZDEN GEÇ‹RME KILAVUZU Psikodinamik bir tedavinin stratejik hedefleri çekilen elem ve ›zd›rab› hafifletmek, morbidite ve mortaliteyi azaltmak için belirtileri gidermek ve davran›fllar› de¤ifltirmek olmakla beraber, anl›k hedefler çok farkl›d›r. Psikodinamik psikoterapide terapistin hastal›¤a neyin neden oldu¤u ve belirli bir giriflimin iyileflmeyi uzun dönemde nas›l etkileyece¤i konusundaki anlay›fl› tedavi sürecinin anl›k taktik de¤iflimlerini yönlendirir. Psikodinamik psikoterapi ilk olarak Sigmund Freud taraf›ndan gelifltirilen ruhsal ifllevsellik ilkeleri ve psikoterapötik tekniklere dayan›r. Freud çal›flmalar›na hipnozdan yararlanarak bafllad›; daha sonra geliflimden kaynaklanan ve eriflkin yaflamda devam eden idrak edilmemifl (bilinç d›fl›) çat›flmalar› anlayabilmek için serbest ça¤r›fl›m yöntemine döndü. Bu çat›flmalar davran›fl örüntüleri–daha do¤rusu çocukluk s›ras›nda beyne yerleflen duygu, düflünce ve davran›fl örüntüleridir. Bu örüntüler kiflinin geliflimsel özgeçmifli ve biyolojik özelliklerinin ürünü olarak ortaya ç›kar. Tipik olarak bu bilinç d›fl› çat›flmalar libidinal ya da agresif istekler (arzular) ile kay›p korkusu, misilleme korkusu, gerçek dünyan›n koydu¤u s›n›rlar ya da birbirine karfl›t istekler aras›ndad›r. Libidinal arzular›n en iyi aç›klamas› cinsel ve duygusal doyum ihtiyac›d›r. Öte yandan agresif arzular ise ya birincil ya da alg›lanan engellenme veya yoksunlu¤un sonucunda ortaya ç›kan y›k›c› arzulard›r (Ursano ve ark. 1990). Yeni bafllayan terapistler s›kl›kla eski terminolojideki libidinal arzular› özgül olarak genital kökenli hislerle kar›flt›r›r. Psikodinamik çal›flmada cinsel tatmin daha genifl anlamda bedensel hazlar› ifade eder – bebeklikten beri yaflanan heyecan ve haz durumlar›n›. Mutluluk, heyecan, haz, beklenti, sevgi ya da özlemlerinden bahseden hasta libidinal arzular›n› tan›mlamaktad›r. Y›kma arzusu ya da hazz›n› öfke, nefret ve ac›yla yaflama deneyimi ise genellikle agresif arzular›n ifadesidir. Nörotik çat›flma (yani geçmifl – genellikle çocukluktan kalan – deneyimlerden ortaya ç›kan ve ço¤unlukla fark›nda olunmayan çeliflkili duygular/ambivalans) anksiyete, depresyon ve somatik belirtilere; iflle ilgili, sosyal ya da cinsel inhibisyonlara; ya da uyumsuz kiflileraras› iliflkilere neden olabilir. Bilinç d›fl›ndaki bu nörotik çat›flmalar davran›fl örüntüleriyle kendini gösterir: duygular, düflünceler, fantaziler ve eylemler. Çocuklukta ö¤renilen bu örüntüler hastan›n çocuklukta dünyaya bak›fl›na uygun, hatta uyuma yönelik veya hayatta kalmak için gerekli olabilir. Hasta bafllang›çta bu davran›fllar›n fark›nda olmasa da psikote- rapötik u¤rafl sonucunda gerek davran›fllar› gerekse bunlar›n hastan›n yaflam› üzerindeki etkileri anlafl›l›r hale gelir. Psikodinamik psikoterapi, psikanalize göre daha odakl›, flimdi ve buraya daha fazla yönelimlidir. Ancak her iki teknik de hastan›n çat›flmalar›n›n–çocukluktan kalan uyumsuz davran›fl örüntülerinin (çocukluk ça¤› nörozu da denir)–do¤as› ve bunlar›n eriflkin yaflam üzerindeki etkileri üzerinde odaklan›r. Psikodinamik Psikoterapinin Uygulama fiekli Psikodinamik psikoterapi k›sa, aral›kl› ya da uzun süreli olabilir. Aral›kl› psikoterapi genellikle seçilen yoldur. Bu durumda hastaya uzun bir sure içinde aral›klarla k›sa ya da zaman› s›n›rl› psikodinamik psikoterapi uygulan›r. Aral›kl› psikoterapi zaman, para k›s›tl›l›klar› ya da hastan›n uzun süreli tedaviye girmek konusunda isteksiz olmas› nedeniyle gerekli olabilir. Bunlar›n yan› s›ra aral›kl› psikoterapi hasta ve terapistin ortaklafla karar verdi¤i, zaman içinde gidifli belli olacak, s›kl›kla tedaviye ilaçlar›n da eklenmesiyle sürdürülecek bir plan da olabilir. Bu tür psikoterapilerin araflt›r›lmas› gerekmektedir, zira oldukça yayg›n uygulanmaya bafllam›flsa da, genellikle hem kendine özgü f›rsatlar› hem de k›s›tl›l›klar› içerdi¤i dikkate al›nmamaktad›r. Psikodinamik psikoterapi aylar ya da y›llarca sürebilir. Tipik olarak uzun süreli tedaviler aç›k uçludur; tedavinin bafllang›c›nda bitece¤i tarih belirlenmemifltir. Tedavinin uzunlu¤u ele al›nacak çat›flma alanlar› ve tedavinin gidifliyle ba¤lant›l›d›r. Psikoterapi seanslar› genellikle haftada bir, iki ya da üç kez yürütülmekle beraber k›sa terapilerde haftada bir seans normaldir. Daha s›k görüflme yapmak hastan›n içrel yaflam›n›n daha derinlemesine incelenmesine ve daha yo¤un bir aktar›m geliflmesine olanak verir. S›k yap›lan görüflmeler hastan›n tedavi süresince daha iyi destek almas›na da katk›da bulunur. Psikodinamik Psikoterapi Teknikleri Psikodinamik psikoterapide davran›fl de¤iflikli¤i temelde tedavinin iki süreci arac›l›¤›yla gerçekleflir: çocukluktan kalan biliflsel ve duygulan›msal örüntülerin anlafl›lmas› (savunma mekanizmalar›) ve kiflinin çocuklu¤unda önem verdi¤i kiflilerle yaflad›¤› çat›flmal› iliflkilerin, doktor-hasta iliflkisinde yeniden yaflamakla anlafl›lmas›